创伤性胫骨平台骨折术后切口感染的病原菌分布与影响因素分析

王波，王斌

1.陕西省友谊医院骨科，陕西 西安 710000；2.西电集团医院骨科，陕西 西安 710000

胫骨平台骨折多因高能量创伤所致，是典型关节内骨折，其损伤严重且复杂多变，患者常合并半月板、韧带、软骨损伤，骨折可严重影响患者膝关节稳定性及功能，需进行切开复位内固定手术[1]。切口感染是创伤性胫骨平台骨折术后常见并发症，其发生率为2.0%～23.6%，切口感染的发生可直接导致术后伤口及骨折端难以愈合或愈合不良，延长患者住院时间、增加其痛苦及经济负担，严重时可引发关节畸形、骨髓炎、感染性休克，造成患者残废、截肢甚至死亡[2-3]。本研究通过分析创伤性胫骨平台骨折术后切口感染的病原学特征及影响因素，旨在为临床该类患者切口感染预防及控制提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年6月陕西省友谊医院收治的282例创伤性胫骨平台骨折患者的临床资料。纳入标准：所有患者明确外伤史，经影像诊断确诊为胫骨平台骨折，符合手术指征且于本院行切开复位内固定治疗；年龄18～75岁；精神认知正常；治疗依从性良好；术后随访时间≥6个月，临床资料完整。排除标准：病理性骨折、陈旧性骨折患者；既往患肢外科手术史；合并恶性肿瘤、脏器功能不全、免疫系统疾病、凝血功能异常等严重疾病；精神异常，治疗依从性差或中途转院，临床资料不全者。282例患者中男性164例，女性118例；年龄19～75岁，平均(41.96±9.64)岁；开放性骨折53例，闭合性骨折229例；交通伤136例，坠落伤75例，重物砸伤42例，跌倒伤29例；术后共32例(11.35%)发生切口感染(感染组)，其中浅表感染23例(8.16%)，深部感染9例(3.19%)；其余250例(88.65%)未发生切口感染(未感染组)。

1.2 切口感染诊断标准 参考美国疾病控制与预防中心(CDC)切口感染标准[4]：(1)浅表感染：累及皮下的红肿热痛，需进行伤口护理、抗生素干预；(2)深部感染：累及深层组织、肌肉或筋膜，出现持续伤口渗出或裂开，存在需行外科清创处理的脓肿或坏疽，经伤口渗出物或感染区软组织细菌性培养阳性。

1.3 病原菌培养及药敏试验 所有患者入院后根据其骨折情况、基础状况决定手术时机及方式，开放性骨折者尽早手术，术前30 min及术后72 h常规预防性应用第2代头孢类抗生素，术后第1天换药，换药频率依据切口渗出情况调整。术后进行半年随访，对于术后出现切口感染患者，取切口部位分泌物或感染区软组织行细菌培养，培养标准参考《临床微生物检验标准化操作》[5]，采用法国梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行细菌鉴定及药敏鉴定，采用纸片扩散法进行药敏分析，选择OXOID药敏纸片、VITEK GPS/GNS药敏检测卡，质控菌株金黄色葡萄球菌(ATCC 26003)、表皮葡萄球菌(ATCC 10294)、大肠埃希菌(ATCC 25922)均出自法国梅里埃公司。

1.4 资料收集 经病历系统收集患者性别、年龄、体质量指数、致伤原因、骨折类型、骨折分型(Schatzker分型)、ASA分级、外伤至手术时间、麻醉方式、手术切口、内固定材质、手术时长、吸烟史(每天吸烟≥1支、吸烟年限≥1年)、是否合并糖尿病(空腹血糖＞7.0 mmol/L、随机血糖≥11.1 mmol/L)、高血压(收缩压≥140 mmHg、舒张压≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、骨筋膜室综合征(临床表现出患肢过度肿痛、被动牵拉通、感觉异常、肌无力、远侧动脉搏动等症状，测得骨筋膜室内压≥30 mmHg)、术前血红蛋白水平、白蛋白水平、住院时间等临床资料。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0软件，单因素分析中计数资料以例(%)形式列出，比较进行χ2检验或Fisher精确概率法，单因素分析中差异具有统计学意义因素纳入多因素Logistic回归分析，筛选出影响创伤性胫骨平台骨折切开复位内固定术后切口感染的独立危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 创伤性胫骨平台骨折术后切口感染病原菌分布 32例感染患者共检出病原菌45株，其中革兰阳性菌30株(66.67%)，以金黄色葡萄球菌(35.56%)、表皮葡萄球菌(24.44%)多见，革兰阴性菌14株(31.11%)，以大肠埃希菌(15.56%)多见，真菌1株(2.22%)，见表1。

表1 创伤性胫骨平台骨折术后切口感染的病原菌分布(n=45)

2.2 术后切口感染常见菌种抗菌药物耐药性 282例创伤性胫骨平台骨折术后感染最多的三种菌种分别为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌，耐药率最高的均为青霉素，分别为93.75%、100.00%、85.71%，耐药率最低的为万古霉素，分别为0、0、0，其次为亚胺培南，分别为0、9.09%、14.29%，见表2。

2.3 创伤性胫骨平台骨折术后切口感染的单因素分析 单因素分析显示，年龄、体质量指数、骨折类型、手术时长、合并糖尿病、合并骨筋膜室综合征、住院时间与创伤性胫骨平台骨折术后切口感染发生有关(P＜0.05)；性别、致伤原因、骨折分型、ASA分级、外伤至手术时间、麻醉方式、手术切口、内固定材质、吸烟史、合并高血压、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平等与创伤性胫骨平台骨折术后切口感染无关(P＞0.05)，见表3。

2.4 创伤性胫骨平台骨折术后切口感染的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，体质量指数≥24 kg/m2、开放性骨折、手术时长≥3 h、糖尿病、骨筋膜室综合征是创伤性胫骨平台骨折术后切口感染的独立危险因素(P＜0.05)，见表4。

表2 术后切口感染常见菌种抗菌药物耐药性

表3 创伤性胫骨平台骨折术后切口感染的单因素分析[例(%)]

表4 创伤性胫骨平台骨折术后切口感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

膝关节是全身最大、最复杂且最易受损关节，胫骨平台作为膝关节重要负荷结构，其骨折可直接影响膝关节稳定性及功能，当前临床治疗胫骨平台骨折首选切开复位内固定手术，该手术可有效恢复关节解剖结构、稳定关节面，为术后功能恢复奠定基础[6]。但该手术术后存在一定切口感染风险，可导致伤口愈合不良、窦道形成、骨髓炎等发生，造成手术失败，严重时可致全身炎性反应综合征，威胁患者生命，预防及控制该类患者术后切口感染十分重要[7]。

本研究显示，282例创伤性胫骨平台骨折行切开复位内固定后，有32例发生切口感染，感染率为11.35%，与周广伟等[8]报道的11.61%接近。感染一旦发生，需及时进行有效抗菌药物治疗以控制感染进展，但通过病原学培养及药敏试验选择抗菌药物耗时较长，早期经验性判断及治疗显得十分关键[9]。本研究病原菌培养结果显示，32例感染者共检出病原菌45株，其中革兰阳性菌株占66.67%，且以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多见；革兰阴性菌株占31.11%，以大肠埃希菌15.56%多见。药敏试验发现，主要革兰阳性菌对青霉素、左氧氟沙星、阿米卡星等表现出较强的耐药性，但对万古霉素、亚胺培南、呋喃妥因、头孢噻吩等敏感性较高；主要革兰阴性菌对青霉素、阿奇霉素、阿米卡星、阿莫西林等表现出较强的耐药性，但对万古霉素、亚胺培南、呋喃妥因、头孢克洛等敏感性较高。以上结果提示临床可优先选择广谱、且偏重革兰阳性菌抗菌药物预防或治疗感染，对于早期感染控制不佳者，可经验性先给予敏感性较高抗菌药，然后经病原菌培养及药敏结果调整抗菌药物。既往也有调查发现骨科术后感染以革兰阴性菌为主[10]，与本研究调查结果存在较大差异，可能受医疗环境、个体差异等多方面因素影响，但此调查结果仍可为本科室抗菌药物经验性用药提供有效参考。

经单因素单分析发现，年龄、体质量指数、骨折类型、手术时长、合并糖尿病、合并骨筋膜室综合征、住院时间与创伤性胫骨平台骨折术后切口感染发生有关，而性别、致伤原因、骨折分型、ASA分级、外伤至手术时间、麻醉方式、手术切口、内固定材质、吸烟史、合并高血压、术前血红蛋白水平、术前白蛋白水平等与创伤性胫骨平台骨折术后切口感染无关。多因素Logistic回归分析结果显示，体质量指数≥24 kg/m2、开放性骨折、手术时长≥3 h、糖尿病、骨筋膜室综合征、住院时间≥14 d是创伤性胫骨平台骨折术后切口感染的独立危险因素。

分析原因：(1)体质量因素：体质量指数≥24 kg/m2为临床超重界定范围，创伤性胫骨平台骨折患者体质量过重，手术切开处皮下脂肪往往较厚，而过厚皮下脂肪不仅容易导致组织血流灌注不足、组织缺氧，造成局部血肿、组织张力增加，使得切口容易崩开，还可产生某种影响免疫系统介质，不利于机体正常抗感染免疫，故体质量指数过高者术后感染风险更高[11]。这一结果提示临床，对于体质量指数过高患者，应密切关注其切口情况，必要时调整抗生素预防性使用剂量，以降低术后感染风险。(2)骨折类型：开放性骨折伤口可直接接触污染物，且细菌可经沾染进入伤口内部、潜入组织深层等血运丰富位置，而且该类患者组织损伤范围广，为细菌局部繁殖创造了有利调节，有报道显示，开放性骨折可导致术后感染率增加3.66倍[12]。这提示临床，对于开放性骨折患者应注重伤口及周围彻底清创，避免坏死组织、异物残留，进而降低术后感染风险。(3)手术时间：手术时间越长，往往意味着手术难度更大、患者术中软组织剥离、关节复位操作及暴露时间越长，可增加术中感染概率。有数据显示，手术时间≥3 h可极大程度增加切口感染概率，且手术时间每延长1 h，切口感染风险可增加78%[13]。这意味着应提高手术操作者熟练程度及手术效率，必要时进行分期手术以减少伤口暴露时间。(4)糖尿病：糖尿病高血糖为病原菌繁殖创造了有利条件，且糖尿病患者往往免疫力下降，伴血管及周围神经慢性损伤，也不利于抗感染进行。陈卫珍等[14]也发现，合并糖尿病是骨科脊柱手术术后感染危险因素，因此临床应加强合并糖尿病患者血糖控制及相关健康教育。(5)骨筋膜室综合征：骨筋膜室综合征发展迅速，可加重局部皮肤、肌肉、组织、血管、神经等损伤，导致局部坏死，使得患者骨折愈合能力及抗感染能力下降。曾杉等[15]也认为骨筋膜室综合征是创伤性胫骨平台骨折术后切口感染的独立危险因素。这提示临床应早期识别骨筋膜室综合征的发生，及时予以切开减压处理。总而言之，这些危险因素的识别，不仅可引起临床对该类患者感染预防的重视，还可通过避免或控制相关危险因素，来降低感染发生。既往还有研究认为，Schatzker分型、住院时间等是创伤性胫骨平台骨折术后切口感染的独立危险因素[16]，但本研究并未发现此结果，可能受病例纳入条件、样本量等限制，后期可加大相关样本量进一步分析。

综上所述，创伤性胫骨平台骨折术后存在一定切口感染率，以革兰阳性菌感染多见，且感染发生受患者体质量指数、骨折类型、手术时长及是否合并糖尿病、骨筋膜室综合征等因素影响，因此临床应积极识别相关危险因素并针对性进行干预，以最大程度降低患者感染风险。