经肾上盏及肾中盏入路PCNL治疗输尿管结石继发中重度肾积水疗效研究

单林林，喻小龙

西安长安医院泌尿外科，陕西 西安 710016

输尿管结石是临床治疗中较为常见的一种泌尿系统疾病，发病率高且呈逐年递增趋势。输尿管结石的临床主要表现为腰部不适、右下腹疼痛、血尿，严重者还会引发肾绞痛，给患者的身体及生活带来一定的影响[1]。其发病机制是原发性的肾结石在尿路的蠕动及重力的作用下，进入输尿管，因此输尿管结石的成分多表现为草酸盐结石、尿酸结石。但原发性的输尿管结石发病率较小，临床多发的是继发性输尿管结石，若得不到及时治疗，会严重损害患者肾功能甚至引发肾衰竭。肾积水作为输尿管结石的并发症之一，是肾脏的水分因输尿管被结石堵住，无法正常排除体内造成的[2]。因此，如何缓解患者的临床症状，有效清除结石成为临床研究重点。经皮肾镜取石术的技术性比较强，是把肾镜插入在患者腰部建立的通道，通过超声、激光等方式击碎并取出结石，此治疗方法因其具有切口小、疼痛轻、恢复快等优点在临床上广泛应用，也得到了患者的青睐[3]。本研究旨在分析经肾上盏及肾中盏入路的经皮肾镜碎石取石术(PCNL)治疗输尿管结石继发中重度肾积水的疗效，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2019年2月在西安长安医院泌尿外科就诊的输尿管结石继发中重度肾积水患者80例进行研究。纳入标准：①经临床检查确诊为中重度肾积水的输尿管结石者；②能够正常沟通交流者。排除标准：①心脏有严重问题者；②肝、肾功能严重障碍者；③合并糖尿病者；④既往有精神病史者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组各40例。观察组中男性27例，女性13例；年龄27～70岁，平均(47.85±7.13)岁。对照组中男性29例，女性11例；年龄28～72岁，平均(49.66±7.29)岁。两组患者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 方法 两组患者术前均未用药，室内温度控制在23℃～25℃，入室后常规监测患者的心率、血压及心电图，同时建立上肢静脉输液通道，以为急救做准备。两组患者均采取全身麻醉，患者的治疗方法均一致，但入路方式不同。具体步骤：①取患者截石位，采取标准肾镜，将5F输尿管导管逆行置入患侧，并逆行灌注无菌生理盐水至已连接的导管处；②灌注后，协助患者改为俯卧位，使其腰桥保持抬高的状态。在B超定位引导下，用18号经皮肾穿刺针对目的盏(肾中盏或肾上盏)进行穿刺；③穿刺成功后拔出针芯，顺利流出尿液。将金属导丝沿穿刺针方向置入至集合系统，用尖刀将筋膜及皮肤切开，撤出穿刺针；④测量穿刺的深度，并借助可伸缩的金属扩张器进行扩张，直至通道扩张到F18，再将peel-laway塑料薄鞘置入肾盏，沿导丝置入输尿管镜检查见结石后，采用金属扩张器行进一步扩张；⑤在集合系统放置24金属镜鞘，Wolf肾镜在灌注泵生理盐水的持续冲洗下置入。较小的结石可通过肾镜镜鞘内置入碎石钳，夹碎结石并取出；较大的结石可利用气压弹道碎石机击碎结石，用取石钳取出；⑥手术完毕后，置入双J管及肾造瘘管各1根于输尿管内，同时对患者的生命体征、血常规及尿常规、电解质进行监测。肾造瘘管于术后4～6 d拔出，双J管于术后4～6周拔出。两组患者均随访3个月。

1.3 观察指标与评价方法 出院前，比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间；治疗前及随访3个月后，比较两组患者的生活质量评分；统计两组患者的输尿管结石清除率及并发症发生率。生活质量采用生活质量量表(SF-36)[4]调查，从心理卫生、躯体功能、健康程度、情绪角色等4个方面评价患者的生活质量。总分100分，分数越高，患者的生活质量越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术情况比较 观察组患者的手术时间、术中出血量及住院时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前和随访3个月后的生活质量评分比较 治疗前，两组患者的生活质量评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；随访3个月，两组患者的心理卫生、躯体功能、健康程度、情绪角色评分明显高于治疗前，且观察组患者的各项生活质量评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

表1 两组患者的手术情况比较(±s)

观察组对照组t值P值40 40 76.46±12.73 99.45±12.75 8.070＜0.05 30.58±9.17 47.69±9.18 8.339＜0.05 4.58±1.17 5.69±1.19 4.206＜0.05

表2 两组患者治疗前及随访3个月后生活质量评分比较(±s，分)

表2 两组患者治疗前及随访3个月后生活质量评分比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别 例数 心理卫生 躯体功能 健康程度 情绪角色观察组对照组t值P值40 40治疗前58.31±6.03 58.27±6.01 0.029 0.976随访3个月后76.25±7.57a 65.38±7.52a 6.442＜0.05治疗前53.74±5.25 53.63±5.24 0.093 0.925随访3个月后73.48±6.23 65.79±6.22a 5.524＜0.05治疗前62.34±4.82 62.30±4.81 0.037 0.970随访3个月后80.97±5.10a 74.55±5.09a 5.635＜0.05治疗前51.87±5.72 51.82±5.70 0.039 0.968随访3个月后78.31±6.37a 70.92±6.34a 5.200＜0.05

2.3 两组患者的输尿管结石清除率比较 治疗后，观察组患者的输尿管结石清除率为97.5%，明显高于对照组的72.5%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的输尿管结石清除率比较(例)

2.4 两组患者的术后并发症比较 治疗后，观察组患者的总并发症发生率为2.5%，明显低于对照组的17.5%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的术后并发症比较(例)

3 讨论

泌尿系统常见疾病为输尿管结石，是肾结石在排出过程中，输尿管狭窄处暂时受阻导致的[5]。原发性输尿管结石较为少见，临床多以继发性的输尿管结石为主。此病多伴发血尿、肾绞痛等症状，情况严重还会造成梗阻和肾积水，若得不到及时有效的治疗，将会给患者的身体和生活带来一定影响[6-7]。据有关调查显示，输尿管结石好发于青壮年，且男性发病率是女性的2倍[8]。因此，缓解患者的临床症状，保证其肾功能不受损害的前提下有效清除其体内结石是医学界重点关注的问题。目前，临床多采取PCNL治疗输尿管结石继发中重度肾积水，但此手术方式入路方式的选择尤为重要，关系到经皮肾镜取石术的成败[9-10]。

建立皮肾通道最重要的环节在于肾盏的穿刺，直接影响手术时间及手术效果、术中的出血量[11]。王伟等[12]研究指出，完全清除结石的前提是，肾盂、肾上及肾下盏要求经肾中盏入路经皮肾镜取石术进入的每个盏间保持大于80°的夹角，而肾中盏与肾盂、肾上及肾下盏的夹角通常情况下都小于80°。本研究结果显示，实施肾上盏入路PCNL治疗的患者的手术时间、术中出血量及住院时间均明显低于实施肾中盏入路PCNL治疗的患者。提示经肾上盏是治疗输尿管结石继发中重度肾积水的最佳入路方式。分析原因：一般情况下，肾上盏与肾下盏的夹角度均大于110°，对肾下盏的触及显得尤为轻松。且取石过程中，选择经肾上盏入路，其视野相对清晰，镜体可在各盏间轻松通行，双J管的留置及取石也较方便。因此，手术时间大大缩短，患者肾脏的损伤出血情况也得到明显降低[13]。

输尿管结石患者主要表现为腰部不适、右下腹疼痛、血尿等，若不及时治疗，会严重损害患者肾功能甚至引发肾衰竭。因此，结石的清除程度是影响患者健康的关键因素[14]。本研究中，实施肾上盏入路PCNL治疗患者的心理卫生、躯体功能、健康程度、情绪角色评分均明显较高，且实施肾上盏入路PCNL治疗患者的输尿管结石清除率为97.50%，明显高于实施肾中盏入路PCNL治疗患者的72.50%。究其原因：对于输尿管结石继发中重度肾积水患者而言，其结石残留率更高。选择经肾上盏为入路方式，路径直且短，肾中盏的长轴与穿刺针的角度基本保持一致。加之肾镜幅度摆动较大，有助于其在肾盂、肾上及肾下盏顺利通行，以获取更大的取石范围，有效清除患者体内的结石。在缓解患者临床症状的同时，也相应提升了患者近期及远期生活质量[15]。

刘钰[16]认为，肾上盏入路PCNL在结石清除方面效果显著，但建立肾上盏的通道相对较复杂，容易出现穿孔、感染、出血、黏膜撕脱等并发症。但刘小勇等[17]研究指出，经肾上盏入路PCNL治疗不会对肾脏周围器官及胸膜造成损伤，疏翀等[18]报道也认为，治疗输尿管结石继发中重度肾积水的最佳方式是肾上盏入路PCNL，安全性高，效果好。本研究结果证实，实施肾上盏入路PCNL治疗患者的并发症发生率为2.5%，明显低于实施肾中盏入路PCNL治疗患者的17.5%。表明肾上盏入路PCNL治疗的安全性更高，既能快速清除患者体内的结石，也能有效降低患者术后并发症的发生。

综上所述，对输尿管结石继发中重度肾积水的患者采取肾上盏入路PCNL治疗的效果显著，能有效清除患者体内的结石，缩短患者的手术及住院时间，提升患者的生活质量，术后并发症发生少，安全性高，值得临床推广应用。