谷氨酰胺强化肠内营养支持在老年晚期胃癌患者中的应用

德琳，龙鹤，张左雅介

中国人民解放军北部战区空军医院医学营养科，辽宁 沈阳 110046

胃癌属于恶性肿瘤疾病，发病率高且呈逐年递增趋势。此病多集中在50岁以上的男性，其发病率是女性的2倍[1]。近年来，随着生活水平的提高，人们的饮食结构也发生改变，工作压力的增加及幽门螺杆菌的感染，使得胃癌呈现出年轻化的趋势。早期胃癌并无明显症状，故大部分患者对早期胃癌缺乏重视，未能及时治疗，待确诊时已经发展成为晚期[2]。目前，临床上对于晚期胃癌主要采取免疫治疗、靶向治疗、化疗等全身治疗。虽能控制肿瘤的进展，但晚期胃癌患者的机体受到疾病的消耗，容易出现营养不良，导致患者的免疫力下降[3]。因此，如何有效改善晚期胃癌患者的营养状况，增强其免疫功能，提高生存率成为临床重点关注的问题。本研究旨在分析谷氨酰胺强化肠内营养支持对老年晚期胃癌患者的营养指标、免疫功能、胃肠激素、炎症因子以及生活质量的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2019年5月在中国人民解放军北部战区空军医院医学营养科就诊的老年晚期胃癌患者80例进行研究。纳入标准：①患者经临床检查，确诊为晚期胃癌；②年龄≥60岁；③临床资料完整。排除标准：①存在合并血管疾病者；②存在肝肾功能病变者；③对营养支持治疗无法承受者；④既往有精神病史者；⑤不能配合本次研究者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组患者中男性31例，女性9例；年龄61～74岁，平均(67.33±2.01)岁。对照组患者中男性32例，女性8例；年龄62～75岁，平均(68.11±2.02)岁。两组患者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情并签署同意书。

1.2 方法 两组患者均接受晚期胃癌的常规化疗，并使用复尔凯输注泵以控制营养支持的剂量及速度。治疗第1～3 d，肠内营养的泵注速度分别为25 mL/h、50 mL/h、100 mL/h。

1.2.1 对照组 该组患者实施常规营养支持。具体方法：治疗第1～2天，营养管输入500 mL的葡萄糖溶液，在患者无不适症状的前提下给予其肠内营养支持；治疗第3～4天，营养管输入500 mL的肠内营养混悬液；治疗第5～9天，营养管输入1 000 mL的肠内营养混悬液，剂量不足可补充肠外营养。每天保持104.6 kJ/kg的热量、0.16 g/kg的氮入量，治疗时间2周。

1.2.2 观察组 该组患者实施谷氨酰胺强化肠内营养支持。具体方法：治疗第1～2天的步骤同对照组；治疗第3～4天，营养管输入500 mL的谷氨酰胺加肠内营养混悬液；治疗第5～9天，营养管输入1 000 mL的谷氨酰胺加肠内营养混悬液，剂量不足可补充肠外营养。每天保持104.6 kJ/kg的热量、0.16 g/kg的氮入量，治疗时间2周。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前及治疗2周后的营养指标、胃肠激素水平、免疫功能、生活质量及血清炎性因子水平。

1.4 生活质量评价 采用生活质量量表(the MOSitem short from health survey，SF-36)[4]从心理卫生、躯体功能、健康程度、情绪角色等4个方面进行评价。总分100分，分数越高，则患者的生活质量越好。

1.5 营养等各项指标检测方法 采集患者治疗前及治疗2周后的清晨空腹静脉血4 mL，以3 000 r/min的速度离心处理5 min，分离血清后低温保存待测。采用酶联免疫吸附法对患者的免疫球蛋白G、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)水平进行检测，采用贝克曼生产的全自动生化分析仪器(型号：AU58型)检测红细胞、血清白蛋白、血清前白蛋白；采用放射免疫法对患者的血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、促胃液素水平进行检测，选择中生北控生物科技股份有限公司生产的试剂，以上操作步骤均按照说明书进行。

1.6 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的营养指标比较 治疗前，两组患者的营养指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组患者的红细胞、血清白蛋白、血清前白蛋白水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后的胃肠激素水平比较 治疗前，两组患者的胃肠激素水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组患者的血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、促胃液素水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗前后的免疫功能比较 治疗前，两组患者的免疫功能比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组患者的免疫球蛋白、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者治疗前后的生活质量评分比较 治疗前，两组患者的生活质量评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组患者的心理卫生、躯体功能、健康程度、情绪角色评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.5 两组患者治疗前后的血清炎性因子比较 治疗前，两组患者的血清炎性因子比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，观察组患者的 CRP、IL-6、IL-10水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表1 两组患者治疗前后的营养指标比较(±s)

表1 两组患者治疗前后的营养指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别 例数 红细胞(×1012/L) 血清白蛋白(g/L) 血清前白蛋白(mg/L)观察组对照组t值P值40 40治疗前3.31±1.03 3.32±1.04 0.043 0.965治疗后4.29±1.01a 3.58±1.02a 3.128＜0.05治疗前25.36±2.56 25.34±2.57 0.034 0.972治疗后33.42±3.09a 28.71±3.10a 6.805＜0.05治疗前156.74±12.88 156.77±12.89 0.010 0.991治疗后194.83±14.12a 176.52±14.13a 5.797＜0.05

表2 两组患者治疗前后的胃肠激素水平比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的胃肠激素水平比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别 例数 血清胃蛋白酶原Ⅰ(μg/L) 胃蛋白酶原Ⅱ(μg/L) 促胃液素(ng/L)观察组对照组t值P值40 40治疗前75.24±11.03 75.21±11.04 0.012 0.990治疗后4.29±1.01a 3.58±1.02a 3.128＜0.05治疗前14.28±2.86 14.21±2.87 0.109 0.913治疗后20.93±2.22a 17.61±2.23a 6.673＜0.05治疗前16.70±2.99 16.67±2.98 0.044 0.964治疗后23.75±2.01a 19.83±2.02a 8.700＜0.05

表3 两组患者治疗前后的免疫功能比较(±s，g/L)

表3 两组患者治疗前后的免疫功能比较(±s，g/L)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别 例数 免疫球蛋白G 免疫球蛋白A 免疫球蛋白M观察组对照组t值P值40 40治疗前8.75±1.11 8.72±1.10 0.121 0.903治疗后11.29±1.77a 9.14±1.78a 5.416＜0.05治疗前2.16±0.63 2.15±0.62 0.071 0.943治疗后3.18±0.95a 2.52±0.96a 3.090＜0.05治疗前1.03±0.33 1.01±0.32 0.275 0.783治疗后1.62±0.38a 1.30±0.37a 3.815＜0.05

表4 两组患者治疗前后的生活质量比较(±s，分)

表4 两组患者治疗前后的生活质量比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别 例数 心理卫生 躯体功能 健康程度 情绪角色观察组对照组t值P值40 40治疗前58.31±6.03 58.27±6.01 0.029 0.976治疗后76.25±7.57a 65.38±7.52a 6.442＜0.05治疗前53.74±5.25 53.63±5.24 0.093 0.925治疗后73.48±6.23a 65.79±6.22a 5.524＜0.05治疗前62.34±4.82 62.30±4.81 0.037 0.970治疗后80.97±5.10a 74.55±5.09a 5.635＜0.05治疗前51.87±5.72 51.82±5.70 0.039 0.968治疗后78.31±6.37a 70.92±6.34a 5.200＜0.05

表5 两组患者治疗前后的血清炎性因子比较(±s)

表5 两组患者治疗前后的血清炎性因子比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别 例数CRP(mg/dL) IL-6(pg/mL) IL-10(pg/mL)观察组对照组t值P值40 40治疗前59.27±6.83 59.94±6.85 0.438 0.662治疗后45.27±5.72a 50.23±5.71a 3.881＜0.05治疗前45.30±2.26 45.28±2.25 0.039 0.968治疗后32.19±1.12a 36.46±1.13a 16.974＜0.05治疗前26.49±2.11 26.44±2.10 0.106 0.915治疗后13.61±1.07a 17.92±1.08a 17.930＜0.05

3 讨论

胃癌属于消化系统的恶性肿瘤疾病。据有关调查显示，早期胃癌在术后的5年生存率为90.9%～100%，若发展至晚期胃癌，即便采取积极治疗，其生存率也不达30%[5]。多数胃癌患者在早期无明显症状，少数患者伴有消化不良、饱胀不适，不易受到患者的重视，错过最佳时间治疗，最终发展成晚期胃癌[6-7]。晚期胃癌是指肿瘤已转移到其它脏器的肿瘤恶性阶段，表现为厌食、贫血及消瘦。主要采取全身治疗来延缓病情的进展，但化疗及手术会降低患者的免疫力，加重营养不良程度，不利于患者的预后[8]。因此，加强对对老年晚期胃癌患者的营养支持显得尤为重要。

钱进等[9]报道指出，肿瘤所引发宿主的营养物质摄入不足及物质代谢异常与晚期胃癌患者营养不良的出现密切相关。红细胞具有免疫功能，是血液中数量最多的一种血细胞；血清白蛋白可作为肝功能损害的早期指标以及提示一些疾病的变化及预后，其测定可反映肝脏合成和分泌蛋白质的功能。本研究中，实施谷氨酰胺强化肠内营养支持患者的红细胞、血清白蛋白、血清前白蛋白水平均明显高于实施常规营养支持的患者[10]。究其原因：谷氨酰胺的主要消耗器官是小肠，但肠黏膜无法对谷氨酰胺进行生成并存储，在人体对肿瘤的应激反应下，增加了细胞对谷氨酰胺的利用量，而生成量远远不足。此时，外源性强化补充谷氨酰胺，腺苷三磷酸在葡萄糖三羧酸与谷氨酰胺的氧化下生成，蛋白质的合成代谢及黏膜细胞核酸得到有效调节，进而再生成、更新肠黏膜细胞。维持了细微结构的完整性，机体在刺激作用下产生高血糖素，增强肠黏膜内谷氨酰胺酶的活性，改善患者的营养状态，加快晚期胃癌患者机体组织结构恢复进程[11]。

晚期胃癌患者的主要支持疗法是化疗。但此治疗方式会对患者机体的营养状态产生一定影响，化疗能杀伤肿瘤细胞，也会对机体的正常细胞造成损害，降低免疫力；此外，化疗药物的使用，会明显降低患者的食欲，造成患者的营养状况恶化，形成一种恶性的循环[12]。本研究结果显示，治疗2周后，实施谷氨酰胺强化肠内营养支持患者的血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、促胃液素水平及免疫球蛋白、免疫球蛋白A、免疫球蛋白M水平均明显高于实施常规营养支持的患者。表明谷氨酰胺强化肠内营养支持不仅能使老年晚期胃癌患者的胃肠激素水平得到有效缓解，还能使患者机体免疫功能得到进一步提高，控制患者病情的进展。主要在于分泌型免疫球蛋白的浆细胞可通过谷氨酰胺获取能量，依附于肠黏膜上的肠道细菌明显减少，机体免疫系统也得以维护[13]。

CRP属于非特异性炎症标志物，在机体的免疫过程中发挥着重要的作用；IL-6能够刺激参与免疫反应的细胞增殖、分化并提高其功能；IL-10可调节细胞的生长与分化，参与炎性反应和免疫反应，是公认的炎症与免疫抑制因子[14]。本研究结果显示，实施谷氨酰胺强化肠内营养支持的患者的CRP、IL-6、IL-10水平均明显低于给予常规营养支持的患者，且其心理卫生、躯体功能、健康程度、情绪角色评分均明显较高。分析原因：谷氨酰胺强化肠内营养是一种条件必需氨基酸，能有效促进蛋白质的合成，使得肌肉蛋白分解减轻，机体氮平衡得到明显改善，还可增强肠道的屏障功能，使患者的营养状态得到改善，以促进患者的胃肠道功能恢复进程。而术后给予患者谷氨酰胺强化肠内营养，能显著降低手患者的炎症反应，改善患者的免疫功能，进而提高患者的生活质量[15]。

综上所述，谷氨酰胺强化肠内营养支持治疗可改善老年晚期胃癌患者的胃肠功能及营养状态，提高患者的免疫力及生活质量，降低患者的血清炎症因子水平，值得临床推广使用。