我国社区卫生服务中心卫生人力资源配置公平性分析

刘 敏，谢德官，李 伟，崔新杰，马效恩

(1.潍坊医学院公共卫生与管理学院，山东 潍坊 2610532.济南市疾病预防控制中心，山东 济南 250021；3.济南市卫生健康委员会，山东 济南 250014)

社区卫生服务中心是我国城市卫生服务体系的重要组成部分，承担着公共卫生和基本医疗保障职能，是实现分级诊疗的基础环节[1]。卫生人力资源是提供社区卫生服务，保障人人享有基本卫生服务的核心部分，其资源配置的公平性对于提升基层医疗卫生服务公平性和可及性，解决“看病难、看病贵”等问题，实现我国“健康中国2030”战略目标具有重要意义[2]。本文利用基尼系数和泰尔指数，从人口、地理、经济三个角度来分析评价我国社区卫生服务中心卫生人力资源配置的公平性，为卫生行政部门优化我国社区卫生服务中心人力资源配置提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

数据资料来源于2013-2019年《中国卫生统计年鉴》以及《中国统计年鉴》。选取2012-2018年我国社区卫生服务中心卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士和管理人员为评价指标，依据2012-2018我国各省人口、地理以及人均GDP数据计算基尼系数和泰尔指数。综合地理因素和经济水平，将我国31个省划分为东、中、西3个地区。其中，东部地区包括：北京、天津、河北、辽宁、上海、江苏、浙江、福建、山东、广东、海南；中部地区包括：山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地区包括：内蒙古、重庆、广西、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆，不包含港、澳、台地区[3]。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系数

基尼系数(Gini coefficient)是根据洛伦兹曲线得出的进一步反映卫生资源配置公平性的指标。目前，基尼系数已广泛应用于医疗卫生资源配置公平性的研究[4]。基尼系数取值范围在0～1之间，其数值越小，代表资源配置公平性越好。按照国际惯例，一般将0.4作为卫生资源配置公平性的“警戒线”。当基尼系数小于0.2时，表示“绝对平均”；介于0.2～0.3时，表示“比较公平”；介于0.3～0.4时，表示“相对合理”；介于0.4～0.5时，表示“比较不公平”；大于0.5时，表示“高度不公平”[5]。

1.2.2 泰尔指数

其中，pg为东中西部地区人口占全国总人口的比例，yg为东中西部社区卫生服务中心卫生人力资源占全国社区卫生服务中心卫生人力资源的比例，Tg为东中西部地区社区卫生服务中心人力资源的泰尔指数。组间贡献率=T组间/T，组内贡献率=T组内/T。

2 结果

2.1 我国社区卫生服务中心卫生人力资源配置基本情况

2012-2018年我国社区卫生服务中心各类卫生人力资源总量呈上升趋势，2012年社区卫生人力资源总量为454,160人，2018年达到582,852人，是卫生人力资源数量的最大峰值。卫生技术人员由386,952人增加到499,296人，执业(助理)医师由167,414人增加到209,392人，注册护士由128,652人增加到189,207人，管理人员由19,802人增加到23,455人，增幅分别为29.03%、25.07%、47.07%和18.45%。其中，注册护士增幅最大，管理人员增幅最小(见图1)。

图1 2012-2018年我国社区卫生服务中心卫生人力资源变化情况

总体来看，2012-2018年我国社区卫生服务中心每万人口卫生人力资源不断增加，每万人口注册护士涨幅最大，西部地区增长最为明显，增幅为62.69%。从地区分布看，东部地区每万人口卫生技术人员、每万人口执业(助理)医师、每万人口注册护士、每万人口管理人员数量均高于中部和西部地区，东部地区卫生人力资源配置水平最高。2012-2018年我国社区卫生服务中心医护比不断提高，2018年达1∶0.9，医护比例逐渐趋向于合理，见表1。

表1 2012-2018年我国东、中、西部卫生人力资源配置状况 1/万人口

2.2 社区卫生服务中心卫生人力资源的基尼系数

2.2.1 按人口配置的基尼系数

从横向看，2012-2018年我国社区卫生服务中心卫生人力资源配置中，执业(助理)医师配置基尼系数最高，公平性相对较差，注册护士配置公平性最好；从纵向看，2012-2018年我国社区卫生服务中心各类卫生人力资源配置基尼系数呈不断递减趋势，卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、管理人员基尼系数分别下降了11.83%、8.58%、13.36%和5.14%，说明从人口角度资源配置公平性不断提高，见表2。

表2 2012-2018年我国社区卫生服务中心卫生人力资源基尼系数

2.2.2 按地理配置的基尼系数

2012-2018年我国社区卫生服务中心卫生人力资源按地理配置的各项基尼系数均高于0.5，资源配置处于高度不公平的状态；相比于2012年，2018年按地理面积配置的各项卫生人力资源基尼系数围绕0.7上下波动。见表2。

2.2.3 按经济配置的基尼系数

从横向看，2012-2018年我国社区卫生服务中心卫生人力资源基尼系数水平大致相同，各类卫生人力资源基尼系数均处于0.3～0.4之间，资源配置处于相对合理的水平；从纵向看，2012-2018年按经济水平配置的各类卫生人力资源基尼系数不断下降，表明资源配置均等性不断提高。我国社区卫生服务中心卫生人力资源配置公平性G人口>G经济>G地理，见表2。

2.3 我国社区卫生服务中心卫生人力资源泰尔指数

2012-2018年，我国社区卫生服务中心卫生人力资源在人口、地理、经济方面总泰尔指数变化趋势与基尼系数变化趋势大致相同，泰尔指数呈现下降趋势，资源配置公平性逐渐提高；根据泰尔指数，可得出在我国社区卫生服务中心卫生人力资源配置公平性程度依次为T人口>T经济>T地理，区域内差异是影响社区卫生资源配置主要因素，见表3。

表3 我国社区卫生服务中心卫生人力资源泰尔指数

从纵向看，2012-2018年我国各地区社区卫生服务中心卫生人力资源在人口、地理及经济维度的泰尔指数总体呈下降趋势，说明东中西部社区卫生人力资源配置公平性不断提高。从横向看，在人口方面泰尔指数T东>T西>T中，东部各类卫生人力资源泰尔指数均高于中部和西部，公平性最差，中部公平性最好；在地理和经济方面的泰尔指数T西>T东>T中，中部卫生人力资源配置优于东部和西部，西部公平性最差，见表4。

表4 我国各地区社区卫生服务中心卫生人力资源泰尔指数

对我国社区卫生服务中心卫生人力资源配置的泰尔指数进行分解并计算其贡献率可以看出，区域内资源配置不公平程度对总体不公平程度的贡献率整体上大于区域间，其中在经济维度，区域间对总泰尔指数的贡献率远远超过区域内，说明经济因素对我国社区卫生服务中心卫生人力资源配置公平性有重要影响，见表5。

表5 我国社区卫生服务中心卫生人力资源泰尔指数贡献率 %

3 讨 论

3.1 社区卫生人力资源配置地区间差异大，医护比例失衡

2012-2018年，我国社区卫生服务中心卫生人力资源总量处于不断上升的趋势。东部地区每万人口卫生人力资源拥有量均高于中部和西部地区，地区之间资源配置差异大。李志刚[7]、张雪莉[8]等人对我国社区卫生服务中心主要卫生资源进行的研究中，结果也均显示在卫生人力资源方面东部地区资源配置优于西部地区。2018年，我国社区卫生服务中心医护比为1∶0.9，与我国《城市社区卫生服务机构设置和编码标准指导意见》中医师与护士按1：1比例标准进行配备的要求具有一定差距[9]。

3.2 东、西部地区社区卫生人力资源配置不公平

从人口维度的公平性看，2012-2018年我国中部地区社区卫生服务中心卫生人力资源公平性优于东部地区。这与张楠[10]等人对我国卫生资源配置公平性的研究中得出的结论一致，即经济条件较好的东部公平性反而较低。本研究发现，东部地区内部各省份之间社会经济发展水平差异较大，而中部和西部地区内部各省份差异较小，导致东部地区不公平性较为明显。在进行卫生资源配置时，政府往往更加注重发展水平相对较低的中部和西部地区，而忽视了东部地区内部发展状况较差的省份，造成了东部地区公平性低于中西部的结果。从地理、经济维度看，西部地区资源配置公平性最差，西部地区地广人稀，经济发展水平较低，影响政府对卫生资源配置的可及性和有效性，导致资源配置公平性较差。

3.3 按人口、经济配置公平性较好，按地理配置公平性较差

根据基尼系数和泰尔指数计算结果来看，我国社区卫生服务中心卫生人力资源按人口、经济配置公平性优于按地理配置的公平性。这可能与国家重视基层卫生机构发展建设有重大关系。从地理配置的基尼系数看，2012年到2018年，各类卫生人力资源基尼系数并无明显下降趋势，依然处于高度不公平的状态。从泰尔指数看，地理维度泰尔指数也远远高于人口、经济维度，说明区域性差异较大。这与卫生系统在卫生资源配置过程中，实现以供方为导向的资源配置方式有关，即以人均卫生资源拥有量为评价标准，较少考虑地理因素[11]。

3.4 区域内差异是影响我国社区卫生服务中心卫生人力资源配置公平性的主要原因

经泰尔指数分解结果显示，2012-2018年我国社区卫生服务中心卫生人力资源区域内差异呈现下降趋势。但卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、管理人员按人口、地理、经济配置不公平性区域内贡献率依然高于区域间贡献率，按经济配置的卫生人力资源区域内贡献率甚至高于90%，说明区域内差异是影响我国社区卫生服务中心卫生人力资源配置公平性的主要原因，经济因素对区域内资源配置公平性影响较大。

4 对策和建议

4.1 发挥政府职能，增加财政投入

要充分发挥卫生行政部门职能，规划并指导社区卫生服务体系建设，指导各地区卫生人才建设工作，制定符合各地区发展的区域卫生人才发展规划，因地制宜，科学调控。应明确社区卫生人力资源政府绩效考核指标，对表现优异的人才在职称评定和关键岗位予以优先考虑[12]，建立一支质量高、结构好、布局合理的社区卫生人才队伍。由于政府的健康投资能力会受到经济社会发展的影响[13]，因此在规划社区卫生人力资源时，要综合考虑各地区财政支持能力，增加对经济发展水平落后地区的财政投入，减少经济因素对资源配置不均衡的影响[14]。此外，要建立政府主导的多元投资机制，鼓励社会资本投入到社区卫生服务建设中来，通过多渠道多形式提高社区卫生服务人才发展水平。

4.2 改善医护比例，提高社区卫生人员质量

充分发挥政府主导作用，通过建立积极的护理人才激励政策，加强基层医疗机构的软硬件设施建设，提高护理人员薪资待遇和福利水平，建立有效的护理人员职位晋升机制，提高职业发展天花板，激发护理人才工作积极性，吸引留住人才[15]，以缓解因基层护理人员匮乏而导致护理工作的低效率和高压力[16]。同时完善社区卫生服务中心的人才培养政策，遵循社区卫生人才培养周期和原则，避免碎片化培养，可通过继续教育，网上培训等方式实现连续递进式培养模式，全面提高社区卫生人力资源的质和量。

4.3 合理配置卫生资源，缩小地区间差异

政府在实行卫生资源配置时，不仅要以人均卫生资源拥有量为导向，还要考虑卫生服务地理可及性，综合考量人口、服务半径以及卫生服务需求量等相关因素进行卫生资源配置，制定科学合理的卫生资源配置方案，不仅要注重东、中、西部宏观方面资源配置水平之间的差距，还要关注区域内部经济水平较低地区等微观方面资源配置均衡性，在满足居民卫生服务需求的基础上实现资源利用效率最大化，实现区域内外资源合理流动，促进均衡发展。面对东、中、西部地区间的每万人口拥有卫生人力资源的差异，政府在进行卫生资源配置时，应对中部和西部地区实行政策倾斜，适当采用流动医院、飞行医院等措施扶持西部地区基层医疗机构[17]，增加西部地区卫生资源供应，增强卫生服务可及性，逐步缩小地区之间的差距。

4.4 充分利用“互联网+”信息平台，健全人才培养体系

当前，我国“互联网+医疗健康”正处于快速发展时期，其对于促进卫生资源合理配置有重要作用。实现社区卫生人力资源的合理配置，要完善社区卫生服务信息化建设，充分利用“互联网+”信息平台，探索更加有效“互联网+社区卫生”模式，加强与三级医院的信息对接，加大信息共享力度。同时可建设网上学习平台，通过更加便捷有效的方式为西部地区社区卫生人员提供更多的学习机会，在保证线上学习的同时增加实践教学课程，健全卫生人才培养体系，促进全科医学建设，进一步解决基层卫生人员质量参差不齐的问题。