对保险公司介入社会办医的思考

山 娜

(北京服装学院，北京 100083)

近年来中央陆续出台多项政策推进“健康中国”战略，明确社会办医的定位和发展方向，持续加大力度支持社会办医，也为保险公司介入社会办医指明了方向、创造了机遇。本文旨在研究保险公司在社会办医中的角色和路径，以期为保险公司高质量参与社会办医、助力我国医疗卫生体制改革提供参考。

1 保险公司参与社会办医的背景

1.1 社会办医的概念和范围

社会办医即社会资本举办医疗机构，是指由企事业单位、社会团体或其他社会组织和个人，利用非国家财政性经费举办或参与举办医疗卫生机构[1]。广义的社会办医除了包含社会办医院、社会办基层医疗机构和第三方独立医疗卫生机构等传统形式外，还包含医生集团、互联网医院、健康小镇、医疗商场等新兴业态(见图1)。社会办医作为公立医疗服务体系的有益补充，可满足群众多层次、多样化、差异化的健康服务需求。

图1 社会办医的概念范围

发展社会办医已成为我国推进医疗服务领域供给侧结构性改革的重要内容。近年来我国以“放管服”为主线，以简政放权、高效服务、公正监管为原则，从规划、准入、融资、土地、税收、医保、人事、学术环境等多个方面出台了多份文件，支持社会办医发展。在政策环境持续利好刺激之下，社会办医院快速发展。截至2018年底，社会办医院数量达到2.1万个，占比63.5%[2]，呈现出机构数、床位数、在岗职工数和服务量的四增长趋势[3]。但是目前我国相关政策体系在如何真正解决社会办医“玻璃门”、公平公正对待社会办医和公立医疗机构、真正落实医生多点执业等方面依然存在操作困难，导致社会办医个体规模较小，在医疗技术、学科水平、服务质量、品牌声誉等方面存在短板，医疗服务量和服务层次较低，难以突破盈利难的困境。

1.2 保险公司参与社会办医的背景

近年来在多种因素叠加影响下，保险公司逐渐成长为我国社会办医的一支重要力量。一是我国医疗资源分配不均，不足以应对日益增长的卫生保健需求，加之近两年来国家政策限制公立医疗服务供给扩张，多项政策出台要求严控公立医院巨型化趋势，鼓励保险公司等社会资本进入医疗行业成为一个新的政策导向[4-6]。二是人口老龄化将给我国社会经济发展带来沉重负担，挑战现有社保体系[7]。面对老年负担指数的快速上升和增龄必然导致的健康护理需求增加，现有社会保障制度难以持续，迫切需要建立健全多支柱的养老保障体系和健康促进体系。商业健康保险尤其是失能险和护理险将迎来大有可为的战略发展机遇期。三是慢性病长期化、普遍化、年轻化等疾病谱变化趋势将激发人们对于健康管理、健康促进、健康教育等健康产业的需求[8]，为保险公司介入健康体检等社会办医领域提供了机会。四是与发达国家相比，我国优质医护资源、医院资源相对缺乏[9]，“看病难、看病贵”的问题突出，难以满足人民群众多样化、个性化的健康保障需求，导致大量健康保障需求外溢，这为擅长精算控费的保险公司精细介入社会办医领域指明了方向。

2 保险业介入社会办医的角色和路径

2.1 社会办实体医院是最主要的社会办医形式

在社会办医的多种形式中，保险公司在社会办医领域的探索多以社会办实体医院为主要模式。尤其是随着社会办医支持政策日益细化，商业保险对于基本医保支撑作用越来越显著，保险公司纷纷尝试布局实体医院[10，11]。为了更好提供高品质养老、康复护理和医疗健康服务，打造高端医疗模式，实现健康养老产业与健康保险主业之间的协同，泰康保险在泰康之家配备康复医院(专科医院)，2017年入股仙林鼓楼医院(医、教、研一体化大型综合医院)，2018年战略投资拜博口腔医院(专科医院)并推出5款口腔保险产品，2020年开业的武汉泰康医院成为抗击新冠肺炎疫情的定点医院，充分展现出社会办医对医疗卫生体系的支撑作用。阳光保险在潍坊筹建阳光融和医院(集医疗、教学、科研、预防、保健、康复、转化医学与产业发展为一体的三级大型综合性医疗机构)，致力于打造亲民医院，研发与医疗紧密结合的健康保险专属产品，推出了“直赔式”的贴心服务，实现医院和患者之间的实时报销结算，并尝试探索在政府、市场、个人之间建立三者共同分担的新型医疗保障体系，以降低患者的医疗费用，提升医疗服务的便捷性。平安保险最早尝试介入综合医院，失败之后办医思路从线下投资转向搭建互联网诊疗平台和发展医疗健康科技，加快实现医疗、科技与保险主业的互动。其他保险公司虽已纷纷入局健康管理平台，但尚未在社会办医院之路上迈出关键实质步伐。保险公司仍在探索如何利用自身优势更好参与社会办医院。

2.2 第三方医疗卫生机构是重要抓手

近年来，国家严控公立医院规模扩张，限制公立医院新增大型设备，鼓励大型设备共享，公立医院逐步集中于疑难疾病治疗，为检测、影像诊断等诊疗环节外包给第三方独立运营提供了机会[12，13]。医学影像中心、医学检验中心、血液净化中心、病理中心、安宁疗护中心、康复医疗中心、消毒供应中心、护理中心、中小型眼科医院和健康体检中心将从医院中分离，单独设置医疗机构，作为独立法人单位承担相应的法律责任，第三方独立医疗卫生机构平台属性日益凸显。以体检中心为例，体检行业的价值不仅局限于体检业务本身，还拥有平台属性。在医保控费的背景下，体检机构是上游体外诊断产品CIVD、医疗设备等提升业务量的重要渠道，且随着互联网、信息化、精准医疗的发展，体检机构的数据入口价值凸显。与医院相比，体检机构接待客户不仅包含患者，还包含健康人群；与零售药店相比，体检中心的数据具有可及性、连续性和高粘度的特点，除了导流到下游医疗机构，健康数据还可以对客户未来罹患某疾病的风险进行评估，或对患有慢病及有健康管理需求的客户辅助进行健康管理。第三方独立卫生医疗机构坐拥数据、流量资源、具备较强的平台属性，横向整合空间大，尤其是受到保险公司的关注。

2.3 保险公司介入社会办医的发展模式落脚点依然是在保险主业

首先，在社会办医院中有新设、并购和合作等不同投资模式，其中，资本运作占有重要地位，这正是保险公司所擅长的操作方式。社会资本投资医疗机构存在若干种不同模式，包括自建新医院、并购医院(包括公立医院、企业医院、民营医院)和与其他机构(包括大型公立医院、境外医疗集团、医学院校、金融机构等)合建医院、以托管或联盟形式管理医院等形式。其次，社会办医院有主营业务、渠道终端、增值服务和品牌嫁接四种盈利模式，保险公司普遍以增值服务模式为主。其中，主营业务模式是指依靠做大做精自身主营业务实现盈利，如爱尔眼科；渠道终端模式是指药品、药械的生产机构向下延伸，并购医疗机构，将其演变为自身产品的渠道终端，其利润区在药品、药械的生产，医药和医疗器械企业普遍采用这种方式，如复星医药；增值服务模式是指服务向高处延伸，利润区在高端服务、特需服务和其他增值服务，通过兴办非营利性高技术导向的医院吸引人才构建品牌，以品牌及人力资源支撑营利性高端特需服务，从而实现利润。保险公司普遍采用这种方式，如平安好医生等，利润点体现在药品销售、家庭医生以及保险销售等金融服务收益；品牌嫁接模式是指世界知名的医院品牌依靠本土的合作伙伴进入国内，涉足基本及高端特需医疗服务，国外品牌进入国内普遍采用这种方式，如博鳌恒大国际医院。

3 对保险公司参与社会办医的认识和思考

3.1 在认识方面

由于低估了社会办医院的难度，保险公司兴办医院的发展过程并没有想象中顺利，遇到了以盈利难为主的各种问题。因此在社会办医的过程中需要摒弃“用钱快、赚快钱、快赚钱”的浮躁心态，认识到无论采用哪种方式参与社会办医都需要较长时间的发展才能获得财务平衡和社会认可；社会办医院的投后管理也非常重要，需要重视人才和组织建设，真正以患者为中心、树立服务意识，重视在行业内部的声誉和品牌价值。

3.2 在实践方面

3.2.1 面临着要不要参与社会办医的问题

除了国家政策之外，保险公司要不要参与社会办医需要考虑医院的扩张能力、管理能力和自身有效的协同效应，此外还需要综合考虑人口、经济、城市规划、竞争对手等相关环境指标，医院重点学科、技术优势、人员构成等资源指标和医院领导管理能力、职工精神面貌及合规性等医院内部能力指标等多种因素。

3.2.2 面临着选择专科医院还是综合医院的问题

专科医院和综合医院各有优劣势，专科医院尤其是新建专科医院往往需要社会资本具有一定的供给端、技术端或者管理端优势，或者是通过与其他机构合作获得上述优势；综合医院一般采取参与公立医院改革的路径，要求社会资本具有较强的政企优势和管理能力。无论是投资专科医院还是综合医院，需要在考虑财务收益的同时考虑与主业的协同效应。

3.2.3 面临着管理与发展的问题

社会办专科医院对于服务水平和技术能力有着严格要求，做强做大做优主营专科医疗服务是社会办专科医院的生存之基。除此之外，社会办专科医院在实践过程中往往采取自我复制或兴办高端专科医院的路径。社会资本介入综合医院需要考虑公司的优势，同时优选具有人口和经济优势的发达地区的高端医院和大型综合医院。

3.2.4 面临着如何做出特色的问题

与医药企业、医生集团等具有供给端优势和管理端优势的社会资本相比，保险资金兴办医院的优势表现在具有长期规模资金；掌握着商业健康保险的支付渠道优势和参与大病保险经办业务等政府资源优势。因此，借助社会办医院发展的契机，探索打通商业保险对医院的支付障碍、寻找与保险高赔付率地区医疗机构的切合点、积极开发存量政府医疗资源，协同被投企业资源，实现“医疗、医保和医药”的三医联动体系、构建健康产业生态圈是重要路径(见图2)。

图2 保险业需要以战略眼光落实社会办医

4 对保险业的建议

保险业参与社会办医，必须要跳出医疗谈医疗，要以资本为纽带，利用被投资企业的主营业务优势、渠道终端优势或者增值服务优势进行资本运作切入，寻求控股型、管理输出型的连锁医院，综合医院和高端医院等的投资机会；此外，还需要以社会办医为抓手。

4.1 在战略层面，实现以医疗信息化为核心的大健康生态圈的构建

保险公司研究部门要加强政策研究，深化外部合作，积极参与国家医疗卫生体制改革，加强与主管部门及社会办医机构的主动沟通，做好信息对接。同时，要把社会办医作为一项重要的抓手，利用社会办医的良好政策契机，发挥保险公司政治、客户、网点等优势，广泛汇聚人才，改革预算考核机制，通过股权投资、战略合作、合作开发等多种方式，实现三医联动战略布局，打通内部协同路径，助力保险业大健康产业生态圈的构建。

4.2 在业务层面，探索保险直付和高端社会办医之路

一是注重主业协同。保险公司应该摒弃零散布局实体医疗机构的投资思路，将主业协同置于更高战略位置，采取渠道终端型盈利模式，在健康保险赔付率较高地区优先布局优质综合医院和体检中心等第三方独立医疗卫生机构，协助实现控费；在健康保险覆盖较好或增长潜力较大地区集中布局实体医院，为客户提供更好地健康服务，增加客户粘性，更好地服务于保险主业。

二是丰富保险产品，加快推广商保直付。保险公司要探索在特需医疗、创新药、高端医疗器械应用方面的高端保险产品以及在疾病风险评估、疾病预防等方面开发预防性的医疗险产品；积极研究在知名医生工作室建立商保直付机制，助力医生多点执业制度落实；在保险业参与基本医疗保险、大病保险和长期护理保险承办业务基本成熟地区，探索提供商保及相关增值服务，开展管理式医疗试点；加快商保直付模式探索，形成典型案例并加以宣传推广，与医院合作引入商保直付模式，形成保险业社会办医和商保直付模式品牌影响力。

三是探索服务完善的高端办医模式。可尝试与国际顶尖的医疗团队合作探索在一线城市和海南等具有政策红利的城市建立高端国际化肿瘤、心血管病等专科医院，组建多学科诊疗服务团队，争取所投资医院取得国际医疗质量管理认证，为患者提供优质安全可靠的顶级国际医疗服务、保险直付服务和健康管理服务。