浅析电子病历对病案质量的影响及改善对策

汤霞

【摘要】本文重点研究电子病历对病案质量的影响，并总结改善对策。得出的结论是：电子病历能有效降低质量缺陷率，提高病案质量，对于存在的质量缺陷问题应加强管理，提出对策，从而提高工作效率。

【关键词】电子病历;纸质病历;病案质量;影响;改善对策

病历又称病案、病史，是医护人员对患者发病与治疗全过程的最原始记录，不仅能记录患者完整信息、反映患者诊断过程，也能为医生诊断病情、治疗疾病提供可靠依据，对临床治疗、医院管理及科学研究等都有重要价值。随着计算机的广泛应用和医院信息化的发展，电子病历得到了临床广泛应用，其在很大程度上方便了医护人员记录与查询。然而电子病历在提高了医护人员工作效率的同时，也出现了一系列新的管理问题。本文回顾分析本院2017年9月-2018年9月期间全部电子病历情况，并与往年传统手写纸质病历情况作对比，分析电子病历对病案质量的影响，并提出改善对策。

一、资料与方法

（一）一般资料。收集2017年9月-2018年9月期间本院3166例电子病历记为电子病历组，其中内科1436例（45.36%），外科1263例（39.89%），妇产科351例（11.09%），其他科室116例（3.66%）。收集2016年8月-2017年8月期间本院3324例纸质病历记为纸质病历组，其中内科1503例（45.22%），外科1289例（38.78%），妇产科369例（11.10%），其他科室163例（4.90%）。两组病历的科室来源对比无统计学差异（P>0.05），临床具有可比性。

（二）方法。所有病历于归档前均由质检医师根据卫计委《病历书写基本规范 》中的相关标准进行审核，并对所有病历的质量缺陷进行统计和分类，质量缺陷主要分为内容缺陷和形式缺陷两大类，内容缺陷包括：疾病诊断不规范、病程记录不准确、无重點、主诉不规范、入院记录及个人史填写不全、未按时完成记录、出院记录诊治过程不完整等方面;形式缺陷包括：年龄记录与首页病案不一致、医护人员签名不及时或遗漏、出院与住院天数不一致等方面。对比两组病例中的质量缺陷率，并查找原因，提出对策。

（三）统计学方法。采用SPSS19.0进行统计分析，以率（%）表示质量缺陷率等计数资料，行χ2检验，将α=0.05作为检验标准。

二、结果

（一）对比两组病历质量缺陷率。电子病历组总质量缺陷率为10.39%（329/3166），低于纸质病历组的14.50%（482/3324），两组比较差异有统计学意义（P<0.05），详见“表1”。

（二）电子病历组质量缺陷归类分析。329份电子病历组中出现质量缺陷938次，其中内容缺陷占84.75%（795/938），显著高于形式缺陷的15.25%（143/938），差异有统计学意义（P<0.05），详见“表2”。

三、讨论

病案质量管理是当前医院管理者亟待解决的重要问题，病案质量的提高不仅能有效完善医疗各项制度，提升医疗质量和医院管理水平，还能有效落实医务人员岗位责任、提高专业水平、降低或避免医患矛盾发生的概率。传统纸质病历是由医务人员手工书写，繁重的医疗记录不仅增加了医务人员的工作量，同时也加大了病案管理难度，患者的完整诊治过程未能及时获取，同时管理者无法知悉病历规范化书写的执行情况。对于纸质病历的各项指标统计，仍然需要人工来进行统计分析，评估效率较低，大大降低了医务人员和病案管理人员的工作效率。电子病历能完整准确保留患者诊疗信息，医护人员可随时查阅患者各项资料，节约时间，进而提高工作效率，同时能及时发现病历中的问题并进行修订，病案质量大大提高，便于管理部门监控和考核各项科室的工作，提高医院管理质量。此外，电子病历还能建立部分疾病的固定治疗模板，有效提高医疗质量。

本研究通过回顾分析本院2017年9月-2018年9月期间3166份电子病历情况，并与2016年8月-2017年8月期间本院3324例纸质病历情况进行对比发现，电子病历组总质量缺陷率为10.39%（329/3166），低于纸质病历组的14.50%（482/3324）（P<0.05），提示采用电子病历可以有效提高病案质量，降低病案质量缺陷率。但是值得注意的是，329份电子病历组中共出现938次质量缺陷，其中内容缺陷占84.75%（795/938），显著高于形式缺陷的15.25%（143/938），差异有统计学意义（P<0.05），提示电子病历内容管理仍存在一定的问题，还需要不断完善。针对电子病历存在的问题，提出以下的应对措施：1.上级领导应重视电子病历在临床上的应用，不断完善电子病历的各项功能。2.制定完善的病案管理制度，并安排相应的人员进行监督管理。3.加强医务人员病案书写技能，提高业务水平。4.将病历书写质量纳入考核标准，定期奖励优秀病案和惩罚严重质量缺陷者，提高医务人员对电子病历的重视程度。

综上所述，电子病历能有效提高病案质量，但仍存在诸多问题，临床应加强管理，不断提高病案质量和管理效率。

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