我国发布老年高血压管理新指南

●宜华

何为老年高血压

老年高血压的诊断标准与一般人群相同，即年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩≥140毫米汞柱和/或舒张压≥90毫米汞柱。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的≥65岁老年人，虽然血压＜140/90毫米汞柱，也应诊断为老年高血压。

目前的诊断依据仍是诊室坐位血压测量结果。近年来，我国家庭自测血压与动态血压监测应用日益广泛，已成为诊室血压测量的重要补充。但由于血压测量设备的标准化与质量控制有待进一步完善，目前尚不把诊室外血压测量结果作为诊断的独立依据。

强调要重视血压测量

血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的根本手段和方法。老年高血压具有血压波动大、夜间高血压、清晨高血压、体位性低血压等特点，有别于一般人群。因此，在定期行诊室血压测量的同时，应鼓励诊室外血压监测，特别是临睡前、清晨时间段和服药前的血压水平。

诊室外血压虽不作为诊断高血压的依据，但能更真实地反应个体生活状态下的血压状况。诊室外血压可分为家庭血压监测和动态血压监测。家庭血压监测时，应选用合格的上臂式家用自动电子血压计，规律监测血压，特别是初始治疗阶段、血压不稳定或者调整药物治疗方案时。

家庭血压值一般低于诊室血压值，高血压的诊断标准为≥135/85毫米汞柱。建议每天早晨和晚上测量血压（每次测2～3遍，取平均值），连续测量7天，取后6天血压计算平均值。血压控制平稳者，可每周只测1天血压；长期药物治疗患者，建议监测服用前的血压状态，以评估药物疗效。

老年高血压的非药物治疗

高血压的非药物治疗是降压治疗的基本措施，无论是否选择药物治疗，都要保持良好的生活方式，主要包括：健康饮食、规律运动、戒烟限酒、保持理想体重、改善睡眠和注意保暖等。

健康饮食 减少钠盐摄入，增加富钾食物摄入，有助于降低血压。世界卫生组织建议每日摄盐量应＜6克，老年高血压患者应适度限盐。鼓励老年人摄入多种新鲜蔬菜、水果、鱼类、豆制品、粗粮、脱脂奶及其他富含钾、钙、膳食纤维、多不饱和脂肪酸的食物。

规律运动 老年高血压及高血压前期患者进行合理的有氧锻炼可有效降低血压。建议老年人进行适当的规律运动，即每周不少于5天、每天不低于30分钟的有氧体育锻炼，如步行、慢跑和游泳等。不推荐老年人剧烈运动。

戒烟限酒 戒烟可降低心血管疾病和肺部疾患风险。老年人应限制酒精摄入，每日饮用酒精量男性应＜25克，女性应＜15克。白酒、葡萄酒（或米酒）或啤酒饮用量应分别＜50、100、300毫升。

保持理想体重 超重或肥胖的老年高血压患者可适当控制能量摄入和增加体力活动。维持理想体重（体重指数20.0～23.9）、纠正腹型肥胖（男性腹围≥90厘米，女性腹围≥85厘米）有利于控制血压，减少心血管病发病风险。但老年人应注意避免过快、过度减重。

改善睡眠 睡眠的时程、质量与血压的升高和心血管疾病发生风险有关。保证充足睡眠并改善睡眠质量对提高生活质量、控制血压和减少心脑血管疾病并发症有重要意义。

注意保暖 血压往往随着季节的变化而变化。老年人对寒冷的适应能力和对血压的调控能力差，常出现季节性血压波动现象。应保持室内温暖，经常通风换气；骤冷和大风低温时减少外出；适量增添衣物，避免血压大幅波动。

老年高血压的药物治疗

老年高血压降压治疗的目的在于延缓高血压所致心血管疾病进程，最大限度降低心血管疾病的发病率和死亡率，改善生活质量，延长寿命。老年高血压的降压治疗应强调收缩压达标，在能耐受的前提下逐步使血压达标。在启动药物降压治疗后，需注意监测血压变化，避免降压过快带来的不良反应。

1.起始药物治疗的血压值和降压目标值

（1）年龄≥65岁，血压≥140/90毫米汞柱，在生活方式干预的同时启动降压药物治疗，将血压降至＜140/90毫米汞柱。

（2）年龄≥80岁，血压≥150/90毫米汞柱，即启动降压药物治疗，首先应将血压降至＜150/90毫米汞柱，若耐受性良好，则进一步降至＜140/90毫米汞柱。

（3）经评估确定为衰弱的高龄高血压患者，血压≥160/90毫米汞柱，应考虑启动降压药物治疗，收缩压控制目标为＜150毫米汞柱，尽量不低于130毫米汞柱。

（4）如果患者对降压治疗耐受性良好，不应停止降压药物治疗。

2.老年人降压药物应用的基本原则

小剂量：初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步增加剂量。

长效：尽可能使用每天1次、24小时持续降压作用的长效药物，有效控制夜间和清晨血压。

联合：若单药治疗疗效不满意，可采用2种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，单片复方制剂有助于提高患者的服药依从性。

适度：大多数老年患者需要联合降压治疗，包括起始阶段，但不推荐衰弱老年人和≥80岁高龄老年人初始联合治疗。

个体化：根据患者具体情况，如耐受性、个人意愿和经济承受能力等，选择适合患者的降压药物。

3.老年高血压降压药物的选择

（1）推荐使用噻嗪类（如氢氯噻嗪）或噻嗪样（如吲达帕胺）利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行降压的起始和维持治疗。

（2）对于大多数高于靶目标值以上的老年患者，起始治疗可采用2药联合。如果2种药物联合治疗血压仍不能达标，推荐采用噻嗪类/样利尿剂、CCB、ACEI或ARB3种药物联合治疗，或使用单片复方制剂。

（3）年龄≥80岁的高龄患者和衰弱的老年患者，初始降压推荐采用小剂量单药治疗。

（4）不推荐2种RAS抑制剂联合进行治疗。

4.常用降压药物的适用人群

利尿剂尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压和盐敏感性高血压等患者。

CCB（地平类）可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生率与死亡率。

ACEI（普利类）对糖脂代谢无不良影响，可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变进展，适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、慢性肾脏病、有蛋白尿或微量白蛋白尿的老年高血压患者。

ARB（沙坦类），尤其适用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者。

β受体阻滞剂适用于伴快速性心律失常、心绞痛、慢性心力衰竭的老年高血压患者。

需3药联合时，二氢吡啶类CCB+ACEI（或ARB）+噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为常用。