加味玄黄膏治疗急性踝关节外侧副韧带损伤（气滞血瘀证）的临床研究∗

杨谢安 昝 强 张为宝 牟宏亮 李志鹏

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

踝关节损伤发生率约占所有运动损伤的16%～21%［1］，其中外侧副韧带损伤在踝关节损伤中约占90%［2］。急性踝关节扭伤最常见的是旋后型损伤，即踝外侧副韧带损伤［3］。该损伤若不能及时进行规范化治疗，40%～50%患者踝关节后续会出现慢性疼痛、功能失稳，或者反复扭伤等，严重影响患者日常生活与工作［4］。现阶段对踝关节外侧副韧带损伤患者，主要是解决患肢肿胀、疼痛以及关节不稳等症状，治疗手段多为早期贴扎、常规康复理疗为主［5-6］。

玄黄膏是笔者所在医院治疗急性软组织损伤的基础方和经验方，主要用于急性软组织损伤（气滞血瘀证）早期治疗。虽然玄黄膏已被广泛应用于踝关节损伤，到目前为止，还没有临床工作者就玄黄膏治疗踝关节外侧副韧带损伤进行系统的研究和报道，后经中医辨证加味组成加味玄黄膏。本研究旨在观察加味玄黄膏在治疗急性踝关节外侧副韧带损伤（气滞血瘀证）的临床疗效，并为日后临床用药提供有效可靠的临床依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：急性踝关节外侧副韧带损伤在中医范畴属于急性踝关节扭伤，参照《中医病证诊断疗效标准》中踝关节扭伤的诊断标准［7］。急性踝关节外侧副韧带损伤分级标准：Malliaropoulos等基于患者踝关节软组织肿胀、淤青情况，踝关节活动度以及患者能否负重，将踝关节扭伤分为3度［8］：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。2）纳入标准：符合上述诊断标准；年龄18～60岁，男女不限；符合急性踝外侧副韧带损伤Ⅰ、Ⅱ度；中医辨证属气滞血瘀证；踝关节损伤时间在3 d以内的闭合性损伤患者，无骨质中断；依从性良好，同意治疗过程中放弃其他影响实验结果的治疗；试验方案经陕西中医药大学附属医院医学伦理委员会审查通过，且签署知情同意书。3）排除标准：过敏体质者，对加味玄黄膏过敏者；治疗前合并有风湿、类风湿或关节炎，影响关节功能活动者；妊娠期患者；合并有心血管等严重器质性或精神性疾病者。4）退出标准：主动退出试验者；发生严重不良反应或并发其他疾病无法继续参加试验者；在本试验过程中接受了方案规定以外其他治疗者；因病情变化及各种原因需停止用药者。

1.2 临床资料 选取陕西中医药大学附属医院2017年9月至2019年8月关节外科收治急性踝关节扭伤患者共120例，采用随机数字表法分为观察组与对照组各60例。观察组男性26例，女性34例；年龄平均（38.90±7.62）岁；左侧28例，右侧32例；损伤分级Ⅰ度33例，Ⅱ度27例。对照组男性29例，女性31例，年龄平均（40.48±7.93）岁；左侧28例，右侧32例；损伤分级Ⅰ度34例，Ⅱ度26例。两组性别、年龄、部位等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.3 治疗方法 观察组：1）给予加味玄黄膏。由笔者所在医院药剂科提供并研成细末，以凡士林调成糊状备用。主要药物组成为：酒大黄15 g，栀子30 g，骨碎补25 g，续断20 g，蒲公英9 g，白及8 g，木瓜8 g，乳香8 g，没药8 g，地鳖虫3 g。用药时外敷至患者踝关节处，皮肤与药之间隔以双层白色薄膜纸（由笔者所在医院提供，避免药物与皮肤直接接触，减少过敏反应）。用时3 d敷药1次，每5次为1个疗程，每位患者实施2个疗程。2）加味玄黄膏外敷后，配合冰袋冷敷患处，每次冷敷15 min，早晚各1次，冷敷2 d后停止。嘱患者卧床休息，睡觉时抬高患肢，其他时间戴踝关节“L”形塑形支具固定，制作支具时令患者踝关节背伸为功能位，足略旋前固定。3）在上述治疗措施基础上，2 d后行功能锻炼，功能锻炼方法：患者仰卧，取下支具后将患肢置于抬高垫上，医师用一手扶患者小腿支撑，另一手掌托患者足底，指尖向下，使患者踝关节成中立位且足部略旋前，保持此动作在患者肌肉放松状态下对踝关节行背伸活动至功能位，跖屈活动约30°，一次动作维持30 s，背伸与跖屈活动各进行20次。完成上述动作后医师双手合抱于内外踝处，从远端向近端进行推挤按压3次。上述手法每2日1次，4次为1疗程，实施2个疗程。整个过程以手法轻柔，不增加患者痛苦为前提，手法完成后继续戴支具进行固定，支具共佩戴4周。对照组：不予加味玄黄膏，仅进行上述第2）、3）两步骤治疗。

1.4 疗效标准 治疗4周后患者复查踝关节超声查看外侧副韧带修复情况，超声对踝关节侧副韧带损伤治疗评价标准［9］。无效：韧带肿胀较治疗前改善，回声仍不均匀或部分连续性仍中断，关节腔内见积液。有效：韧带稍肿胀，回声欠均匀，连续性好，关节腔内有（或无）积液。显效：韧带基本无肿胀，回声正常（或点状强回声），连续性好，关节腔内有（或无）积液。

1.5 观察指标 1）分别在治疗前、治疗后3 d、7 d、2周及4周采用Kofoed评分标准［10］表格判定，包括疼痛评分（满分50分）、功能评分（满分30分）、活动度评分（满分20分），85～100分为优，75～84分为良，70～74分为及格，小于70分为差。分数越高，踝关节功能恢复越好（满分100分）。2）VAS评分：分别在治疗前、治疗后3 d、7 d、2周及4周参照VAS表评价，疼痛程度用0～10数字表示，0表示无痛，10表示最痛，患者勾选后交由医师统计。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0软件。计量资料以（）表示，采用t检验或重复测量方差分析。计数资料以（%）表示，采用χ2检验。等级资料等不符合参数检验者采用Mann-Whitney秩和检验或两样本Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗4周后，观察组超声检查后外侧副韧带损伤修复有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后踝关节Kofoed评分比较 见表2。两组Ⅰ、Ⅱ度患者治疗前Kofoed评分比较差别均不大（均P＞0.05）。治疗后两组Ⅰ、Ⅱ度患者Kofoed评分与治疗前比较均改善（均P＜0.05）。观察组Ⅰ、Ⅱ度患者Kofoed评分于治疗3 d、7 d、2周及4周后均优于对照组（均P＜0.05）。两组Ⅰ、Ⅱ度损伤患者踝关节Kofoed评分逐渐升高。

表2 两组治疗前后Kofoed评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后Kofoed评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=60）对照组（n=60）分型Ⅰ度Ⅱ度Ⅰ度Ⅱ度治疗前39.38±15.31 27.44±10.59 37.94±16.13 28.93±11.19治疗3 d后63.22±10.58*△52.63±11.96*△54.16±13.32*44.33±10.37*治疗7 d后72.69±6.40*△60.96±8.63*△68.59±6.26*54.37±11.29*治疗2周后80.63±7.76*△70.19±4.95*△74.06±6.54*68.30±4.60*治疗4周后95.38±5.80*△85.52±8.15*△85.91±7.26*74.93±6.59*

2.3 两组治疗前后VAS疼痛评分比较 见表3。观察组患者VAS疼痛评分治疗3 d、7 d、2周及4周后均较对照组改善（均P＜0.05）。

表3 两组治疗前后VAS疼痛评分比较（n）

3 讨 论

急性踝关节外侧副韧带损伤属中医学“筋伤”范畴，《素问·阴阳应象大论》曰“气伤痛，形伤肿”，筋脉破损，血溢脉外，气血凝滞，流通不畅，故见肿痛。《圣济总录·伤折恶血不散》云“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀结不散，则为肿为痛”。可见此种损伤病机主要为气血不畅，血凝经络。《素问·阴阳应象大论》曰“故善治者，治皮毛。其次治肌肤。其次治筋脉”。《素问·调经论》曰“病在筋，调之筋，病在骨，调之骨”。符合《黄帝内经》中总结的“谨和天时，注意调养；早诊早治，实时纠偏”［11］辨证治疗原则。进行适度早期功能锻炼也遵循中医治疗筋伤理论中“动静结合”原则［12］，动与静对立统一，在治疗中做到“动中有静，静中有动，动静结合”，同步实现软组织的修复与肢体功能的恢复。

本研究采用中医辨证治疗方式，运用笔者所在医院基础方和经验方玄黄膏加味后制剂，玄黄膏由酒大黄、栀子、蒲公英、乳香、没药、地鳖虫等中药组成，依据急性韧带损伤机制后续加入续断、白及、骨碎补、木瓜等，方中重用大黄破瘀通经，消肿止痛，瘀血不去，新血不生；栀子、蒲公英散瘀止痛，清热舒筋治以瘀热不散，经络不通，同时助大黄清热散瘀之力，再辅以乳香、没药以行气活血，散瘀止痛，白及、木瓜舒筋活络生肌，合大黄、地鳖虫、骨碎补以增强祛瘀生新、消肿止痛的效果；续断性温，调解苦寒，并补筋骨，续折伤。方重用破血行气药，用苦寒药相配伍，使血行瘀去新生以治本，消肿止痛以治标，标本兼顾，达到凉血活血行气、续筋接骨、祛瘀消肿止痛的功效。

现代医学研究发现急性踝关节外侧副韧带损伤多是由于踝关节在运动中失衡，过度内翻导致外侧副韧带紧张、撕脱，伴随局部出血及组织液渗出，引发疼痛、肿胀、跛行等临床症状［13-14］。对于急性外侧韧带损伤，目前普遍认为Ⅰ度、Ⅱ度副韧带损伤不会影响踝关节的稳定性，建议首先选择保守治疗，但是Ⅲ度损伤的治疗方法选择仍存在争议。在保守治疗中，冷敷和制动是所有治疗的前提，早期及时冷敷能促使局部血管收缩，控制小血管的出血和减轻疼痛［15］。石膏或支具固定应用的是固定的制动原理，此法可有效降低受损部位的紧张度，缓解韧带撕脱后持续牵拉，为韧带修复创造有利条件，但制动时间较长会导致胶原合成减少而降解增加，引发组织粘连，从而影响踝关节功能的恢复［16］。因此，早期的功能锻炼可对损伤韧带不断产生机械刺激，这种刺激可促进细胞反应修复组织结构。同时早期功能锻炼并不会导致韧带过度松弛，对关节稳定性的保持具有积极意义，患者更早地参加锻炼，可加快肿胀消失、防止肌膜粘连，促进功能恢复，且疗效明显［17-18］。

本研究踝关节Kofoed评分比较后可见无论是Ⅰ度或Ⅱ度患者，观察组在5个时点中与对照组比较皆有优势。超声检查结果表明，观察组1例无效愈合，对照组5例，观察组愈合有效率明显优于对照组。查询患者资料后发现此6例患者损伤皆为Ⅱ度，观察组1例未愈合患者超声下伤侧无水肿，距腓前韧带仍有部分撕裂，考虑该女性患者年龄偏大，已绝经且平素体况较差等原因所致未能有效形成瘢痕组织加固撕裂韧带。对照组5例患者超声检查见仍有2例患者踝关节韧带处少量水肿，其余3例无明显水肿，韧带恢复情况皆不理想。此种治疗下观察组有效率未达100%，可见此种治疗方案仍有改进空间，目前考虑通过进一步方药加减及手法治疗改善患者愈后情况。

综上所述，加味玄黄膏外敷配合冷敷及功能锻炼治疗急性踝外侧副韧带损伤（气滞血瘀证）可有效改善疼痛，消除肿胀，其疗效优于传统冷敷及功能锻炼治疗。