PDCA循环管理在降低泌尿外科术后留置尿管相关风险的应用研究

苏凤玲，邝瑞明，刘蓓蓓，黄间开，雷咏欣，李园霞

（广州医科大学附属第三医院泌尿外科，广东 广州 510150）

PDCA循环管理包括计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action），是护理质量管理的基本方法之一，具有科学性[1]。留置尿管除了解除患者尿潴留，还在泌尿系结石患者术后及时引流，预防经尿道前列腺电切术（TURP）及经尿道膀胱肿瘤电切（TUR-BT）患者术后出血，对促进泌尿外科患者治疗和康复起着重要意义。由于主客观问题导致导管滑脱的状况。为了减少非计划性拔管率，降低后续的医疗纠纷以及医疗保险，提高患者和家属对医院的信任和满意度。故2018年4月，我科将“降低留置尿管非计划性拔管率”作为科室护理敏感指标。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年4月～11月住院患者泌尿外科术后留置尿管人数657例患者为研究对象。所有患者均符合非计划性拔管风险的诊断标准。

1.2 方法

收集2018年4月～7月住院患者泌尿外科术后留置尿管人数333例为PDCA实施前，意外拔管9次；收集2018年8月～11月住院患者泌尿外科术后留置尿管人数324例PDCA实施后，意外拔管2次，统计分析活动前后的结果。

1.2.1 计划管理

在计划阶段此次活动历时8个月，制作甘特图，将各个工作要求和时间分配给组员，定期开展活动，按计划严格执行。主要管理的内容有资料的收集、非计划性拔管出现的原因及改善的措施[2]。

（1）原因的产生：寻找要因 7名PDCA小组成员进行头脑风暴按成员个人心中重要性、迫切性，对问题展开要因分析，讨论投票，每人2票选取前十名因素为要因。

表1 要因汇总表

（2）培训资料的正确收集：收集2018年4月～11月住院患者泌尿外科术后留置尿管中出现的护理问题和潜在不安全因素。如果出现问题，医护间应加强沟通讨论，及时找出问题的原因并予以解决。培训护士：对所有的护士都进行合理的培训，从而保证其后续实际操作过程中的规范性以及合理性。让他们能够在后续的工作中，遵循有效的制度开展，以保证整体每一次治疗以及护理的安全性。同时，每班护士做好交接班工作，由夜班护士负责登记信息。当班护士发现尿管脱出时查看要因，并做好记录，记录拔管患者对的基本信息，疾病诊断，是否为术中插管，该尿管的批次类型材质，置管者，所使用的润滑剂，注水量，出现的所在问题，拔管次数的界定及统计方法，以每月为时间节点最后统计总拔管次数，并在当月例会上及时分析讨论。培训患者家属：告知患者家属留置尿管对患者自身的意义和重要性，留置尿管脱落的常见原因，宣教中强调如有意外滑脱请及时按呼叫铃告知医护人员，勿自行处理。PDCA小组成员及组长负责质控采集的数据。由此，结合具体的数据进行进行系统性的分析以及阐述的基础之上，进一步绘制鱼骨图，分析其实际的原因。

1.2.2 对策拟定和实施及研讨

①独立包装尿管质量问题：所有发生破囊的尿管均为术中置入的独立包装乳胶尿管，非病房常规使用的导尿包配套的乳胶尿管，考虑两种尿管的质量是否存在差异。

实施对策：联系产家，讨论尿管质量问题。厂家回应乳胶制作过程易受天气、气温等影响，故每一批尿管质量不一；造成水囊破裂也可能有以下原因：（1）因感染引起粘连，造成破囊；（2）未使用水溶性润滑剂，采用矿物油或油性润滑剂而引起破囊；（3）充盈球囊时，充盈水不足时会引起球囊偏囊，造成破囊；（4）充盈球囊时，用力过猛导致球囊变形而引起破囊。

②导尿过程中润滑剂选择不当：在本次手术过程中，内窥镜鞘外涂以大剂量（约＞10 mL）润滑剂。合理的手术管理以及相应无菌操作，以更好的保证后续实际应用效果。最大限度的提高实际操作合理性。术中常用的无菌润滑剂为医用润保，主要成分为石蜡油。

实施对策：石蜡油属于含石油基的润滑剂，对天然乳胶产品有比较大的腐蚀作用，不宜用于带气囊乳胶导尿管的润滑，联系医院采购部，寻找独立包装的二甲基硅油。

③针对导尿操作不规范：回顾性调查了医生术中置管的具体操作，置管者、水囊注水量等。

拟定措施：与产家探讨尿管破囊原因。

实施对策：进行医生和护士培训。

（1）建议医生在术中插管时，勿使用医用润保润滑尿管，尽量使用导尿包配套润滑剂。

（2）因石蜡油等油性润滑剂对硅胶无明显腐蚀性，故留置硅胶尿管时，可使用医用润保润滑尿管。

（3）严格按照要求向气囊注水，使用导尿包配套液体，尽量勿使用生理盐水，保证注水量，保证气囊与膀胱壁贴合。

④固定方法不统一。实施对策：科室骨干参加院级“导管固定工作坊”培训，科内分组进行培训考核，确立有效固定鼻导管的方法并制作流程图。实施前采用普通胶布高举平台法固定法[3]，实施后采用3M 加压固定胶带“工”形贴中间捏起，用小带子固定在中间捏起的的部分，该胶带内含弹力丝，可以增加弹、力空间，还有更好的承受牵拉力量，黏性稳定、牢固[4]，更好的避免由牵拉造成的尿道损伤。加强管道交接与宣教。

1.2.3 检查

设立专门的管道管理小组，落实逐层监督的质量管理制度。

1.2.4 处理

以月为循环周期，及时组织进行总结反馈，对成功的经验予以标准化，对不规范的、共性的操作予以规范，并制定相应的整改措施，以确保PDCA循环模式的有序推进。

2 结 果

两组留置尿管非计划拔管率PDCA循环管理应用于泌尿外科术后留置尿管非计划性拔管后拔管率显著下降，由整改前2.7%下降至0.62%，两者比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨 论

留置尿管是泌尿外科的常见技术手段，但由于主客观问题导致导管滑脱。为了减少留置尿管的非计划性拔管率，需要对工作流程规范。切实有效的保证工作质量，提高患者和家属对医院的信任和满意度，因此，提升患者留置尿管合格率对于临床护理十分重要。

本研究根据柏拉图二八定律得出主要的导原因：尿管质量问题，在导尿过程中所使用的润滑剂、疾病原因为主要因素，积极寻求合理的应对以及解决模式，满足实际的应对有效性以及合理性。PDCA 循环管理有效的提高了临床科室的工作质量，注意规范临床操作和流程标准化，减少临床再重复的工作量，医护患者联合意识到非计划性拔管的危险性，学会规避风险。

本次研究运用PDCA循环管理在降低泌尿外科术后留置尿管相关风险，运用PDCA循环法实施后，拔管的发生例数有显著下降。

PDCA循环管理的实施有效降低泌尿外科术后留置尿管风险，提高了临床护理质量，保证患者的安全。