配偶同步回授法对缺血性卒中偏瘫患者康复锻炼依从性和健康素养的影响分析

2020-08-07高敏茹刘琼

中国现代神经疾病杂志 2020年7期

蔡㼆高敏茹刘琼

脑卒中是以脑组织缺血或出血性损伤为主要临床表现的急性脑血管病，具有高发病率、高病残率、高复发率和高病死率的特点，已成为我国成人病残、病死的首要病因［1］，并呈年轻化趋势。目前，我国缺血性卒中病例数有（500 ～700）×103例，年发病率为150/10 万，病死率为120/10 万，每年新发病例约195×103例，年发病率以每年8.7%增长，平均每12 秒即有1 例发生缺血性卒中，且每年死于缺血性卒中的病例数超过165×103例，给患者及其家庭和社会造成极大影响［2］。康复锻炼是缺血性卒中偏瘫患者康复阶段实施的主要干预措施，但是临床上常由于患者依从性欠佳而使康复锻炼效果欠佳。为了提高缺血性卒中偏瘫患者康复锻炼的依从性，许多学者主张对患者实施健康教育，然而，以往临床上实行的常规健康教育大多缺乏针对性，对患者健康素养和依从性的提高作用并不明显。回授法又称回馈教学，是医护人员实施健康教育后，让患者复述或演示医护人员提供的宣教信息，以评估其是否理解，从而使其误解信息的风险降至最低的教学策略。上海交通大学医学院附属瑞金医院近年来采用配偶同步回授法对缺血性卒中偏瘫患者进行健康教育，康复效果良好，现总结报告如下。

对象与方法

一、研究对象

1.纳入与排除标准（1）凡符合以下条件者均可作为本研究观察对象：缺血性卒中诊断符合中华医学会神经病学分会2014年公布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［3］标准；为首次发病；缺血性卒中软瘫期遗留偏瘫；神志清楚，可配合完成本研究项目。（2）排除存在以下情况者：缺血性卒中合并其他中枢神经系统疾病、神经精神疾病或严重心血管病，以及失访或从本研究脱落者。（3）患者及其家属对本研究方法知情并签署知情同意书。

2.一般资料选择 2018 年 6 月至 2019 年 10 月在我院神经内科住院治疗的缺血性卒中偏瘫患者共计 80 例，男性 43 例，女性 37 例；年龄 50 ～ 84 岁，平均为（65.36±12.70）岁。按照患者入院时间进行编号，采取随机数字表法随机分为两组。（1）对照组：共40 例患者均接受常规健康教育，男性21 例，女性19 例；年龄50 ～84 岁，平均（65.13± 8.34）岁。（2）试验组：在常规健康教育基础上实施配偶同步回授法健康教育，40 例患者，男性22 例，女性18 例；年龄50 ～83 岁，平均（65.58±8.29）岁。两组患者社会人口学资料比较，性别（χ2=0.050，P=0.823）和年龄（t=0.242，P=0.809）差异无统计学意义，具有可比性。

二、研究方法

1.健康教育（1）对照组：单纯接受常规健康教育，采取患者自行阅读我院神经内科自行编制的缺血性卒中偏瘫康复锻炼知识手册，与治疗和护理期间由医护人员穿插讲解手册内容相结合的教育方法，使患者了解康复训练的重要性，并逐一列举康复锻炼项目。（2）试验组：在常规健康教育的基础上实施配偶同步回授法健康教育，成立配偶同步回授法健康教育小组，由神经内科医师和护师组成，共同制定关于缺血性卒中偏瘫康复锻炼的健康知识手册，然后实施配偶同步回授法健康教育。宣教方法包括健康教育、评估及反馈。即发放健康知识手册后，与患者及其配偶进行商议，确定每日健康宣教时间，然后每日定时对患者及其配偶开展健康教育，并详细讲解手册中的知识点，每日2 ～3 个知识点，讲解尽可能通俗易懂；每日讲解结束需对患者及其配偶进行知识点提问，询问其对当日所讲知识点的记忆和掌握程度，评估其对健康教育内容的理解程度；然后，根据评估情况做出相应处理，如果对答正确，应予肯定并表扬，若对答不正确或存在失误，表明二者对知识点的理解存在偏差，应立即进行纠正，再重复讲解，直至完全掌握当日“应知应会”知识点。

表1 试验组与对照组患者康复锻炼依从性的比较（，评分）Table 1. Comparison of the compliance of rehabilitation exercise between experimental group and control group (, score)

干预后80.94±4.05 85.57±4.39干预后79.86±5.83 85.34±5.65组别对照组试验组组别对照组试验组组别对照组试验组例数40 40例数40 40例数40 40康复锻炼依从性干预前72.83±3.16 72.96±3.18康复锻炼效果监测依从性干预前71.42±4.23 71.67±4.29主动寻求建议依从性干预前73.25±4.62 73.40±4.71干预后81.47±5.98 87.73±6.20

2.评价指标分别于健康教育前和健康教育后3 个月对两组患者康复锻炼之依从性、健康素养、神经功能、肌力、肢体功能、日常生活活动能力和生活质量进行评价。（1）康复锻炼依从性：采用我院神经内科自制康复锻炼依从性问卷，分别对康复锻炼、康复锻炼效果监测、主动寻求建议共三方面的依从性进行评价，每项评分0 ～100 分，评分越高、依从性越高。（2）健康素养：采用中国公民健康素养调查问卷［4］对健康知识、健康信念、健康行为、健康技能共4项内容进行评价，每项评分0 ～10分，评分越高、健康素养越好。（3）神经功能：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［5］，包括意识水平（0 ～3 分）、意识水平提问（0 ～2 分）、意识水平指令（0 ～2 分）、凝视（0 ～ 2 分）、视野（0 ～ 3 分）、上肢（0 ～ 9 分）和下肢（0 ～9 分）运动、共济失调（0 ～ 2 分）、感觉（0 ～ 2 分）、面瘫（0 ～3 分）、语言（0 ～3 分）、构音障碍（0 ～ 3 分）、忽视症（0 ～ 2 分）共13 项内容，总评分45 分，评分越高、神经功能缺损程度越严重。（4）肌力：通过徒手肌力测定（MMT）［6］，评分 0 ～ 5 分对应肌力 0 ～ 5 级。（5）肢体功能：采用Fugl-Meyer 评价量表（FMA）［7］，分为上肢和下肢两部分，上肢功能评分0 ～66 分、下肢功能评分0 ～34分，总评分100分，评分越高、肢体功能越好。（6）日常生活活动能力：采用改良Barthel指数（mBI）［8］，包括大便、小便、修饰、洗澡、如厕、进食、穿衣、转移、行走、上下楼梯共10项内容，每项评分10 分，总评分100 分，评分越高、日常生活活动能力越强。（7）生活质量：采用世界卫生组织生活质量评估简表（WHOQoL-BREF）［9］，包括生理、心理、环境、社会关系共4 个维度，每个维度评分0 ～100 分，评分越高、生活质量越好。

3.统计分析方法采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理与分析。计数资料以相对数构成比（%）或率（%）表示，行χ2检验。呈正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用两独立样本的t检验；两组患者康复锻炼依从性、健康素养、神经功能、肌力、肢体功能、日常生活活动能力和生活质量的比较采用前后测量设计的方差分析。以P≤0.05为差异具有统计学意义。

结果

经健康教育干预后，两组患者康复锻炼依从性（P=0.006）、康复锻炼效果监测依从性（P=0.000）和主动寻求建议依从性（P=0.000）评分均高于干预前；而试验组患者上述3 项评分则高于对照组（均P=0.000）。表明在常规健康教育基础上实施配偶同步回授法健康教育对患者康复锻炼的依从性优于常规健康教育（表1，2）。

表3 试验组与对照组患者健康素养评分的比较（，评分）Table 3. Comparison of health literacy scores between experimental group and control group (, score)

经健康教育干预后，两组患者健康知识（P=0.011）、健康信念（P=0.000）、健康行为（P=0.000）和健康技能（P=0.000）评分均高于干预前；试验组患者上述4 项评分高于对照组（均P=0.000）。提示常规健康教育基础上实施配偶同步回授法健康教育可使患者的健康素养明显提高，且优于常规健康教育（表3，4）。

经健康教育干预后，两组患者NIHSS 评分低于干预前（P= 0.000），MMT（P= 0.000）、FMA（P=0.000）和ADL（P=0.000）评分均高于干预前；试验组患者干预后NIHSS 评分低于对照组（P=0.000），MMT（P=0.000）、FMA（P=0.000）和ADL（P=0.000）评分均高于对照组。表明在常规健康教育基础上实施配偶同步回授法健康教育对患者神经功能、肌力、肢体功能和日常生活活动能力的改善优于常规健康教育（表5，6）。

经健康教育干预后，两组患者生理维度（P=0.000）、心理维度（P=0.000）、环境维度（P=0.000）和社会关系维度（P=0.000）均高于干预前；试验组患者上述4 项参数高于对照组（均P=0.000）。研究表明在常规健康教育基础上实施配偶同步回授法健康教育对患者生活质量的改善优于常规健康教育（表7，8）。

表4 试验组与对照组患者健康素养评分的前后测量设计的方差分析表Table 4. The variance analysis of pre - and post -measurement design of the health literacy scores between experimental group and control group

讨论

随着我国人口老龄化趋势的加剧和饮食结构的改变，脑卒中业已成为老年人群发病率较高的脑血管病，患病率呈逐年递增趋势［10-11］。脑卒中系指因脑血管堵塞而诱发的缺血甚至梗死性改变，或因脑血管破裂而导致的脑出血，发病急骤、病情严重、进展迅速，严重威胁患者生命［12-14］。脑卒中可导致神经功能缺损，病残率较高，即使予以治疗也易遗留神经功能障碍，其中偏瘫是常见的脑卒中后神经功能障碍，严重影响患者生活质量［15-16］。

缺血性卒中后偏瘫患者急性期主要采用药物治疗，康复期除药物治疗外，以康复锻炼为主，主要是在康复阶段实施循序渐进的康复锻炼，促进患者肢体功能恢复［17-19］，然而有一部分患者受病情的影响，加之对健康认知不足，其康复锻炼依从性较差、健康素养较低，常影响康复锻炼效果［20］。健康教育是提高康复锻炼依从性的主要护理手段，常规健康教育主要是由责任护士为患者简单讲解康复锻炼的相关知识，这种健康教育方式针对性不强，健康教育效果不甚理想。由于缺血性卒中患者多为老年患者，发病后神经功能缺损、记忆力减退，是导致常规健康教育效果欠佳的重要原因，针对这一情况，我们尝试采取回授法健康教育。在回授法健康教育中引入了回授法的理念，将健康教育分为宣教、评估、反馈共3 个阶段，通过对患者反复宣教，在复述健康教育内容时对重点知识进行澄清和强化，同时鼓励患者表达内心疑惑，为其解答疑惑，增强记忆力，使其能够更好地记住健康教育内容。对缺血性卒中患者实施健康教育时，由于脑卒中患者记忆力减退，为了帮助患者记忆健康教育内容，不仅对患者实施回授法健康教育，还可同时对患者配偶实施回授法健康教育，这是由于配偶是缺血性卒中患者的主要照料者，也是患者的精神支柱，通常是配偶陪伴患者完成治疗和康复锻炼，采用配偶同步回授法健康教育对患者及其配偶实施同步健康教育，患者配偶通常能够更快、更准确地掌握健康教育内容，再由其协助对患者的健康教育和康复锻炼，这样可以增强患者对健康知识的了解，从而提高患者康复锻炼的依从性和健康素养。

表5 试验组与对照组患者NIHSS、MMT、FMA 和ADL 评分的比较（，评分）Table 5. Comparison of NIHSS, MMT, FMA and ADL scores between experimental group and control group (,score)

NIHSS，National Institutes of Health Stroke Scale，美国国立卫生研究院卒中量表；MMT，Manual Muscle Testing，徒手肌力测定；FMA，Fugl-Meyer Assessment Scale，Fugl-Meyer 评价量表；ADL，Activities of Daily Living，日常生活活动能力量表。The same for Table 6 below

干预后70.59± 8.43 81.65±10.27组别对照组试验组组别对照组试验组组别对照组试验组组别对照组试验组例数40 40例数40 40例数40 40例数40 40 NIHSS评分干预前26.97±4.23 26.83±4.29 MMT评分干预前3.19±0.41 3.21±0.42 FMA评分干预前69.42±6.43 69.71±6.49 ADL评分干预前61.48±6.52 61.62±6.40干预后22.14± 3.05 19.02± 2.86干预后3.68± 0.50 4.21± 0.53干预后77.86± 8.35 88.34±10.57

表6 试验组与对照组患者健康素养评分的前后测量设计的方差分析表Table 6. The variance analysis of pre - and post -measurement design of the health literacy scores between experimental group and control group

本研究结果显示，经健康教育干预后试验组患者康复锻炼依从性、康复锻炼效果监测依从性和主动寻求建议依从性，以及健康知识、健康信念、健康行为和健康技能均明显优于对照组，表明配偶同步回授法健康教育可以有效增强缺血性卒中偏瘫患者的健康素养，使其充分了解到康复锻炼的重要性，进一步提高其依从性，这主要是由于配偶同步回授法健康教育通过加强患者配偶宣教，协助对患者进行健康教育和康复锻炼，达到提高健康教育效果之目的。经健康教育干预后，试验组患者神经功能缺损程度有所改善，NIHSS 评分减少并低于对照组，而肌力、肢体功能和日常生活活动能力增强，MMT、FMA 和ADL 评分均高于对照组，提示配偶同步回授法健康教育有助于提高缺血性卒中偏瘫患者的康复锻炼效果，改善其肢体功能、肌力和日常生活活动能力，促使神经功能恢复。这主要是由于配偶同步回授法健康教育可以有效提高缺血性卒中偏瘫患者的康复锻炼依从性，增强其健康素养，使患者能够更积极地配合康复锻炼，保证康复锻炼方案落实到位，从而确保康复锻炼效果。经健康教育干预后，试验组患者生理维度、心理维度、环境维度和社会关系维度均优于对照组，表明配偶同步回授法健康教育可以有效提高缺血性卒中偏瘫患者的生活质量，这主要是由于配偶同步回授法健康教育间接提高缺血性卒中偏瘫患者的康复锻炼效果，从而减轻肢体功能障碍对其日常生活的干扰。

表7 试验组与对照组患者生活质量评分的比较（，评分）Table 7. Comparison of quality of life quality scores between experimental group and control group (, score)

组别对照组试验组组别对照组试验组组别对照组试验组组别对照组试验组例数40 40例数40 40例数40 40例数40 40生理干预前69.56±5.09 69.68±5.04心理干预前70.38±5.20 70.52±5.13环境干预前69.27±4.81 69.38±4.75社会关系干预前70.09±5.18 70.20±5.04干预后77.09±6.53 83.45±6.37干预后78.12±6.17 84.39±6.28干预后76.35±5.03 82.46±5.14干预后77.94±5.23 83.57±5.69

综上所述，配偶同步回授法健康教育在缺血性卒中偏瘫患者中的应用不仅是学习的过程，更是反馈的过程，积极鼓励患者及其配偶参与到整个健康教育活动中，改变以往被动式学习状态，充分发挥患者的学习主动性，激起患者对缺血性卒中相关健康素养的信心；围绕疾病管理以开放式提问的方式让患者回答问题，可以及时发现患者的问题所在、再次强化其薄弱环节，提高患者对疾病相关知识的掌握，从而可以在日常生活中采取健康的生活行为等，具备较高水平的健康素养；此外，将患者配偶纳入到疾病管理中，不仅可以监督患者的康复锻炼，而且可以帮助患者提供情感和技术指导，从而提高患者康复锻炼的动机和依从性减轻神经功能缺损，改善肌力、肢体功能和日常生活活动能力，提高生活质量。

表8 试验组与对照组患者生活质量评分的前后测量设计的方差分析表Table 8. The variance analysis of pre - and post -measurement design of life scores between experimental group and control group

利益冲突无