间歇性外斜视术后中远期眼位的相关因素分析

曾 俊，刘陇黔

0引言

间歇性外斜视(intermittent exotropia，IXT)是介于外隐斜与显斜之间的一种过渡性外斜视，早期可表现为外隐斜，最终可能发展为恒定性外斜视。作为儿童时期最为常见的斜视类型，在儿童人群中的患病率约为3.24%[1]。间歇性外斜视的儿童在一段时期内可维持正常眼位及双眼视功能，病程多呈进行性，随病程发展可以不同程度影响双眼视功能。间歇性外斜视矫正手术后存在较高回退率[2]，探讨可能的影响因素是目前的研究热点，但现有结论尚不统一。本研究收集了四川大学华西医院眼科78例间歇性外斜视手术患者的术前和术后相关临床资料，分析影响间歇性外斜视患者术后眼位的可能因素，为提高术后治愈率，获得满意的远期眼位提供临床依据。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。收集我院眼科2017-01/2018-08期间确诊为间歇性外斜视并行手术治疗的患者78例，其中男32例(41%)，女46例(59%)；手术年龄2～16(平均6.73±3.98)岁；病程2mo～11a，平均2.82±2.55a。纳入标准：(1)确诊为间歇性外斜视；(2)既往无斜视手术史及内眼手术史；(3)患者及其监护人均对手术方案知情同意并签署知情同意书。排除标准：(1)合并眼部器质性病变、全身系统性疾病者；(2)合并重度弱视患者；(3)伴有明显的垂直斜视、分离性垂直斜视(dissociated vertical deviation，DVD)、眼球震颤等。本研究通过本院伦理委员会批准，并遵守《赫尔辛基宣言》中的伦理学标准。

1.2方法术前所有患者均进行眼部裂隙灯、眼底、视力、双眼视功能、斜视度(经1h单眼遮盖后使用三棱镜测量患者注视6m和33cm调节性视标的斜视度)等检查，并按照Burian等[3]方法对间歇性外斜视进行分型，根据视近和视远斜视度数的差别分为分开过强型、基本型、集合不足型、类似分开过强型4种类型。根据患者斜视分型及术前斜视度采取双眼外直肌后徙术、双眼内直肌缩短术、单眼外直肌后徙+内直肌缩短术[4]。所有手术均由同一手术医生完成，麻醉方式均为全身麻醉。术后随访至12mo，其中术后3～12mo定义为中远期。采用末次随访时测得视远斜视度，参照中华眼科分会全国弱视与斜视防治学组1996年制定的斜视疗效评价标准[5]进行疗效评价，正位：第一眼位±15PD以内；欠矫：≥-15PD；过矫≥+15PD，过矫和欠矫均视为无效(≥±15PD)。

2结果

2.1手术前后基本情况本研究纳入患者78例，术前斜视度：视近-20～-100(平均-45.37±18.71)PD，视远-10～-90(平均-36.74±16.17)PD；术后第1d斜视度：视近-20～+40(平均+3.95±11.01)PD，视远-11～+55(平均+7.50±11.59)PD。术前集合不足型患者43例，术后中远期眼位正位者18例(42%)；基本型患者31例，术后中远期眼位正位者26例(84%)；分开过强型患者4例，术后中远期眼位正位者3例(75%)；术前无类似分开过强型患者。不同斜视类型患者术后中远期眼位正位率差异有统计学意义(P<0.05)，其中，基本型患者眼位正位率最高，其次是分开过强型患者，集合不足型患者最低，且集合不足型和基本型患者术后中远期眼位正位率比较差异有统计学意义(χ2=13.19，P<0.0167)，但集合不足型与分开过强型、基本型与分开过强型患者术后中远期眼位正位率比较差异均无统计学意义(P>0.0167)。术前具有近立体视者46例，术后眼位正位者30例(65%)，无效者16例(35%)；术前无近立体视者32例，术后眼位正位者17例(53%)，无效者15例(47%)，术前有无近立体视者术后中远期眼位正位率差异无统计学意义(χ2=1.152，P>0.05)。

2.2术后眼位的影响因素分析根据术后中远期眼位进行分组，术后中远期眼位<±15PD者47例(60%)纳入正位组，术后中远期眼位≥±15PD者31例(40%)纳入无效组，两组患者术前视近斜视度、斜视类型差异均有统计学意义(P<0.05)，而手术年龄、术前视远斜视度和有无近立体视、术后第1d斜视度差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。将斜视类型、术前视近斜视度作为自变量，术后中远期眼位作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，斜视类型(基本型)是影响间歇性外斜视患者术后中远期眼位的危险因素(OR=5.769，95%CI：1.790～18.595，P<0.05)，见表2。

表1 术后中远期眼位相关因素的单因素分析

表2 术后中远期眼位影响因素的Logistic回归分析

3讨论

间歇性外斜视是介于隐斜与显斜间的一种过渡型斜视，部分间歇性外斜视患者可逐渐发展为恒定性外斜视，而部分患者病情保持不变或好转[6]。该病的病因及发病机制尚不清楚，可能与神经支配因素、大脑融合功能等有关。研究显示，与正常人相比，间歇性外斜视患者双侧顶叶上小叶和顶叶下小叶激活强度增加[7]。郝瑞等[8]认为间歇性外斜视患者可能因本身的代谢机制引起眼内、外直肌体积改变；也有研究证实，该病与内直肌中基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-2、MMP-9、组织金属蛋白酶抑制剂(TIMP)-1、TIMP-2和骨形态发生蛋白(BMP)-4的含量相关[9]。手术是目前公认的有效的矫正眼位方式，以此恢复双眼单视功能、改善外观及缓解患者视疲劳。但术后复发率高，不易获得满意的术后效果。Ekdawi等[10]关于儿童间歇性外斜视术后转归的研究表明，术后5a复发率为44%；Park等[11]对间歇性外斜视患者术后定期随访7a发现术后1a大于50%的患者发生外斜飘移，而影响斜视患者术后眼位回退的相关因素目前尚无统一定论。

间歇性外斜视的病理机制仍不清楚，对手术时机的选择目前仍存在争议。该病一般约在2岁发病，眼位在正位与斜位间变化，双眼视是在建立与破坏的交替下形成[12]，控制眼位能力降低，因此双眼视功能存在不同程度损害。如不及时矫正，可导致双眼融合功能丧失，逐渐转变为恒定性外斜视，最终丧失正常的双眼单视功能，因此有研究者建议早期手术，以恢复患者双眼视功能，达到功能性治愈[13]。田晓丹等[14]研究发现，3～5岁患儿术后双眼视觉恢复有效率为92.7%，明显高6～8岁(67.0%)和9～12岁(68.9%)患儿，认为手术年龄越小，术后双眼视觉恢复重建越好。也有学者不建议早期行手术治疗，因为本病本身预后就存在自愈、稳定、进展三个方向，且术后易复发，而早期手术增加患儿多次手术风险。此外患儿视觉发育未完成，如果发生术后过矫，则可能造成单眼注视综合征和发生弱视的风险[15]，由于间歇性外斜视保留有一定双眼视觉，因此主张延期手术。本研究结果显示，手术年龄并非间歇性外斜视患者术后眼位的影响因素。韩惠芳等[16]将112例间歇性外斜视患儿分为4～7、8～14岁两个年龄组分析患者术后眼位回退情况，结果显示两组无统计学差异，与本研究结果一致。因此我们认为，间歇性外斜视患者手术时机应结合患者年龄、斜视频率及度数、眼位控制能力、双眼视功能状态等多因素综合考虑。

本研究收集患者78例，其中集合不足型43例，基本型31例，分开过强型4例，无类似分开过强型病例。集合不足型患者术后中远期眼位正位率最低，这与既往较多研究结论相同[16-17]。石东风等[17]对146例间歇性外斜视患者术后眼位矫正情况分析显示，分开过强组、基本组以及集合不足组正位率分别为83.3%、81.2%、54.6%，集合不足组正位率最低。李志刚等[18]研究同样证实集合不足型间歇性外斜视患者术后正位率仅22.22%～36.36%。郝瑞等[8]对人眼外肌核磁共振成像(MRI)的研究发现，间歇性外斜视患者各层面内直肌的横截面积及体积均小于正常人，而外直肌的横截面积与正常人也略有差异。因此，我们推测术后复发率高的可能原因在于术后内直肌体积异常及代谢机制影响依旧存在，从而持续影响内直肌致斜视术后正位率降低。

本研究发现，术前、术后第1d视远斜视度对术后中远期眼位无明显影响。部分研究认为术后初期适量过矫可提高术后正位率[11，19-20]；Ha等[21]进行的一项回顾性研究认为术后第1d过矫有助于提高远期成功率，其对106例复发性外斜视患者进行回顾性研究，根据术后第1d眼位分为过矫组[20例(18.9%)]、正位组[82例(77.4%)]、欠矫组[4例(3.8%)]，术后随访1～3a发现术后第1d过矫组(3△～16△)远期成功率明显高于正位组和欠矫组。而多项研究认为，术后眼位正位与术前、术后第1d斜视度无关。Pineles等[22]对63例间歇性外斜视手术患者的回顾性研究认为，术后第1d眼位与间歇性外斜视患者术后复发的风险之间没有关联；Koklanis等[23]对89例间歇性外斜视患者进行的回顾性研究也证实这一点，与本研究结果相同。同时李月平等[24]也认为近期眼位过矫的患者可引起远期继发性内斜视，在视觉发育成熟期之前内斜视会导致异常视网膜对应、单眼固视综合征、弱视、双眼视觉的破坏。因此我们认为近期目标眼位宜正位，避免术后内斜产生的相关并发症。

间歇性外斜视患者的立体视功能特点及转归是眼科学的研究热点。近立体视是在调节、辐辏和瞳孔反应等眼动参与下的动态立体视。有观点认为，术前保留有一定近立体视功能的患者术后眼位控制能力优于无近立体视患者[25]。而张敏等[26]对136例间歇性外斜视患者术后随访研究发现，术后远期欠矫患者术前、术后近立体视功能比较差异无统计学意义。本研究纳入的患者术前有无近立体视功能对术后中远期眼位无明显影响。分析研究结果的差异可能在于纳入患者的年龄不同，其理解力和配合程度差异造成结果差异。因此术前有无近立体视与远期正位率的关系有待于扩大样本量后进一步研究。

综上，本研究表明，斜视类型是间歇性外斜视患者术后中远期眼位的影响因素，基本型患者术后正位率是集合不足型的5.769倍，而手术年龄、术前有无近立体视功能、术前斜视度及术后第1d斜视度对术后中远期眼位无明显影响。但本研究存在一定局限性，本研究为回顾性研究，且仅收集了患者术后12mo内的眼位情况，随着术后时间的延长，术后眼位回退可能进一步降低手术成功率，因此有待延长随访时间进一步研究。未来需要更大的样本和更长的随访时间进行前瞻性研究，以观察间歇性外斜视患者远期眼位情况。