新型冠状病毒肺炎重症患者的临床特征及病情严重程度的相关因素▲

吉 攀 宾雁飞 朱洁云 钟枝梅 李柏成 谢周华 王晓源 张剑锋 罗杰峰

(1 广西医科大学第二附属医院急诊科,南宁市 530007,电子邮箱:172593876@qq.com；2 广西南宁市第四人民医院广西艾滋病临床治疗中心,南宁市 530000；3 广西柳州市人民医院重症医学科,柳州市 545000)

随着新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情在短时间内扩散至世界各地,世界卫生组织(World Health Organization,WHO)在2月28日将COVID-19疫情全球风险级别由此前的“高”上调为“非常高”[1]。据WHO报告,截至欧洲中部时间3月11日10时,COVID-19疫情已波及114个国家,全球累计确诊病例118 319例,死亡4 292例；韩国、日本、意大利、伊朗等多个国家COVID-19发病人数快速增加,中国以外的其他地区报告的新增确诊病例数已经超过了中国的新增确诊病例[2]。因此,COVID-19已具全球大流行特征[3],世界范围内的防控和救治形势非常严峻。

虽然COVID-19 患者多以轻症为主,但仍有一定比例的重症患者,且重症患者的救治难度大、死亡风险高。截至2月16日,我国COVID-19重症患者占19.6%[4],重症患者病死率为49%[5]。而Yang等[6]针对武汉市金银潭医院的52例重症患者的研究结果显示,重症患者的病死率高达61.5%。因此,找出与该病严重程度相关的因素从而早期评估病情,识别出具有重症化倾向的患者,早期干预治疗,对该疾病的救治具有重大的意义。本研究通过对广西和湖北武汉市的83例COVID-19患者的临床资料进行回顾性分析,探讨重症患者的临床特征以及与疾病严重程度的相关因素,以期为该病的病情评估及救治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2020年1月27日至2020年2月15日广西南宁市第四人民医院及武汉市黄陂区中医医院收治的83例COVID-19患者为研究对象。纳入标准：(1)新型冠状病毒核酸检测呈阳性,符合国家卫健委制定《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第四版)》[7]中COVID-19确诊病例的诊断标准；(2)年龄≥18岁。排除标准：病史或实验室指标缺失并无法找回的患者。83例患者中,女性37例(44.6%)、男性46例(55.4%),年龄18～90(47.6±18.7)岁；共17例(20.5%)患者合并基础疾病,其中心血管疾病11例(13.3%)、糖尿病5例(6.0%)、呼吸系统疾病1例(1.2%)。参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》[7]临床分型标准,将轻型、普通型患者归为轻症组,共69例(83.13%)；将重型、危重型患者归为重症组,共14例(16.87%)。本研究已通过广西医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准[医大二附院伦审2020第(KY-0005)号)]。

1.2 资料收集 (1)一般资料：包括性别、年龄、基础疾病合并情况。(2)患者入院时的临床症状。(3)实验室检查指标：包括入院第1天的血常规、血生化指标,所有实验室检查在两所定点医院(广西南宁市第四人民医院及武汉市黄陂区中医医院)检验科统一检测。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用两独立样本的χ2检验或Fisher确切概率法；正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验,非正态分布的资料以[M(P25,P75)]表示,组间比较采用秩和检验；采用二元Logistic回归模型分析相关指标与病情严重程度的相关性,采用基于最大似然估计的向前逐步回归法,采用Hosmer-Lemeshow检验对所建立的回归模型的拟合优度进行检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般情况比较 重症组患者的年龄大于轻症组患者(P<0.05),但两组的性别构成及基础疾病合并情况比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。

2.2 两组患者入院时临床症状比较 轻症组患者的主要临床表现包括发热、咳嗽；而重症组患者的主要临床表现为发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难。重症组患者的呼吸困难发生率高于轻症组患者(P<0.05),但两组其他症状发生情况差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 轻重症患者一般资料和临床症状比较

2.3 两组实验室检查结果比较 重症组患者淋巴细胞计数、血小板计数低于轻症组患者,D-二聚体、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB)、乳酸脱氢酶、AST、血尿素氮及降钙素原均高于轻症组患者(均P<0.05),两组之间其他生化指标差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 轻症与重症患者实验室结果比较[M(P25,P75)]

2.4 二元多因素Logistic回归分析 以是否为重症患者为因变量(轻症=0,重症=1),将年龄及实验室结果中差异具有统计学意义的变量作为自变量(均为连续变量),采用多因素二元 Logistic 逐步回归模型分析上述自变量与COVID-19严重程度的相关性。逐步回归分析纳入回归模型的指标有年龄、AST、CK-MB,说明年龄、AST及CK-MB水平均与COVID-19的严重程度呈正相关(均P<0.05)。见表3。回归方程为：Logit(P)=-12.507+0.119×(年龄)+0.064×(AST)+0.124×(CK-MB),最终得到的Logistic 回归模型具有统计学意义(χ2=39.369,P<0.001)。Hosmer-Lemeshow检验结果显示模型拟合优度较高(P=0.659),该模型能够正确分类90.4%(75/83)的研究对象,其中95.7%(66/69)的轻症组患者被模型预测为轻症,64.3%(9/14)的重症患者能被模型识别。

表3 二元Logistic回归分析结果

3 讨 论

虽然COVID-19 患者多以轻症为主,大多数给予对症支持治疗后病情可好转,但也有少部分患者在短期内进展为重症,出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒、凝血功能障碍等,从而增加了救治难度和死亡风险[8]。因此,了解与患者病情严重程度的相关因素,有助于早期对患者进行病情评估,而对具有重症化倾向的患者进行及时救治,可降低COVID-19患者的病死率。

本研究的83例COVID-19患者中,重症组患者以中老年为主,男性多见,这与Wang等[9]报告的结果相似。此外,Logistic回归分析亦显示年龄与COVID-19患者病情程度呈正相关(P<0.05)。老年患者容易发展为重症的原因可能是免疫力低下、合并基础疾病及多器官功能衰退等。Guan等[10]对纳入全国31个省市的1 099例COVID-19患者进行分析,发现在重症与轻症患者中合并有基础疾病的比例分别为38.7%和21.0%,与本研究结果(35.7%和17.3%)相似。在临床症状方面,重症组患者入院时呼吸困难较多见,但并无特异性表现,且发热、咳嗽、咳痰、气促等症状与轻症患者无差别,这提示依据症状判断病情轻重的意义不大。

在血液学检查方面,本研究的重症组患者入院时淋巴细胞计数较轻症组患者更低(P<0.05)。Yang等[6]的研究结果也显示，80%的COVID-19重症患者出现淋巴细胞减少；Guo等[11]通过分析COVID-19患者的临床资料,发现死亡患者的各类型淋巴细胞均低于存活患者。上述研究结果均说明了COVID-19重症患者淋巴细胞数较低,可能的原因为重症患者免疫功能受损较重,淋巴细胞坏死、凋亡,从而出现外周血中淋巴细胞减少。因此,淋巴细胞绝对值降低可能是患者病情加重的危险因素[6,12]。此外,本研究中重症组患者出现血小板降低、降钙素原和D-二聚体升高,且以上指标均较轻症患者差(P<0.05)。Lippi等[13]的Meta分析纳入4个回顾性研究,结果显示降钙素原升高的COVID-19患者发展为重症的风险增加近5倍。另一项纳入1 779例COVID-19患者的Meta分析结果也显示,低血小板计数是COVID-19患者发展为重症的危险因素,也是重症患者死亡风险的危险因素[14]。但本研究多因素Logistic回归分析结果显示，以上指标与COVID-19患者病程程度无相关性,这可能与样本量较小有关。但临床上如患者出现淋巴细胞计数及血小板计数明显降低、D-二聚体及降钙素原明显升高,需注意监测病情变化,警惕其发展为重症。

本研究结果还显示,重症组患者的肌酸激酶、CK-MB、乳酸脱氢酶、AST、血尿素氮等指标均高于轻症组患者(P<0.05),提示重症患者的心脏、肝脏、肾脏等重要脏器功能损伤更严重。相关研究结果也显示,COVID-19重型患者心肌损伤、急性肾损伤及急性呼吸窘迫综合征等的发生率更高[15-16]。有研究报道,新型冠状病毒与SARS-CoV的致病靶点均为体内的血管紧张素转化酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)受体,而ACE2受体在肺脏、心脏、肝脏、肾脏甚至大肠中都有分布[17-18]。因此,新型冠状病毒可通过侵袭患者的心脏、肝脏等脏器而引起相应的酶学指标升高。其中,心肌损伤可能原因为新型冠状病毒直接通过ACE2受体感染心肌细胞或间接由炎症风暴和/或氧供失衡造成[19]；肾脏损伤可能是由于新型冠状病毒通过肾脏高表达的ACE2攻击肾脏细胞所致[20]；而肝脏ACE2受体分布相对较少,其受损的主要原因可能是药物、全身炎症反应以及多器官功能障碍综合作用的结果[21]。此外,Logistic回归分析结果显示,AST、CK-MB水平与COVID-19患者病情严重程度呈正相关(P<0.05),且所建立模型的模型拟合优度较高,提示AST、CK-MB等指标可用于评估COVID-19患者病情程度,有助于识别出可能发展为重症的患者。

综上所述,COVID-19重症患者以老年、男性为主。与轻症患者相比,重症患者呼吸困难症状更常见；淋巴细胞和血小板计数较低,D-二聚体及降钙素原较高,更易出现心肌、肝脏、肾脏的损伤。年龄、入院时AST及CK-MB水平与患者病情严重程度呈正相关,因此临床工作中应密切监测上述指标,早期进行病情评估,识别出可能发展为重症的患者,对其进行积极治疗并严密监测病情变化,从而提高治愈率,降低病死率。受纳入研究对象数量的限制,上述结论仍需大样本量的前瞻性研究予以证实。