数字乳腺断层摄影诊断乳腺结构扭曲病变

邢姗姗，魏 瑶，芦春花*，罗 艳，陈丽丽

(1.南昌大学第二附属医院影像中心，2.超声科，江西 南昌 330006)

乳腺X线摄影中，结构扭曲(architectural distortion, AD)指正常腺体结构紊乱而无肿块形成,包括从某一点发出的细线影或毛刺影，或乳腺实质边缘局灶收缩[1]。AD可见于良恶性病变，良性病变多为术后瘢痕及硬化性腺病，恶性病变多为浸润性导管癌[2]。乳腺X线摄影筛查出的乳腺癌中，约4%由AD引起[3]，且AD评估恶性肿瘤的阳性预测值(positive predictive value， PPV)约为75%[4]。数字乳腺断层摄影(digital breast tomosynthesis, DBT)采集不同投照角度的二维图像并进行三维重建，以获取三维信息，可有效减轻腺体组织重叠的影响。与全数字化乳腺X线摄影(full-field digital mammography, FFDM)相比，DBT可提高病灶检出率，并降低召回率[5-7]。本研究对比观察DBT与FFDM评价乳腺AD病变的优势，探讨DBT与超声鉴别乳腺良恶性AD的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年8月—2018年12月58例于南昌大学第二附属医院经DBT检出单侧乳腺AD病变的女性患者，年龄30～71岁，中位年龄48岁；病变位于左乳35例、右乳23例。纳入标准：①DBT发现AD；②病理学资料完整；③术前完成影像学检查(DBT、FFDM、超声)。排除标准：①AD病变部位既往有外伤或手术史；②乳腺超声及DBT时间间隔超过1个月。

1.2 仪器与方法 采用Siemens断层融合+全数字化MAMMOMAT Inspiration乳腺机行DBT检查。对所有患者均常规摄双侧乳腺头足位(cranio-caudal, CC)及内外斜位(medio-lateral oblique, MLO)片，X射线管旋转范围为15°，每旋转1°进行1次低剂量照射。采用“Combo”模式采集图像，即1次压迫(即1次曝光)条件下同时获得2D图像(FFDM)与3D图像(DBT)，其中3D图像层厚为1 mm。

采用Toshiba Aplio 500 超声诊断仪，线阵型高频探头，频率7.5～12.0 MHz，行超声检查。嘱患者仰卧，双手抱头，充分暴露双乳及腋下表面。于相应部位皮肤涂耦合剂，采用乳腺检查模式，以乳头为中心行放射状检查，发现病灶后行多切面、多方位扫查，并保存图像。

1.3 图像分析 由2名具有10年以上乳腺疾病影像学诊断经验的放射科主治医师采用双盲法独立分析FFDM、DBT图像，另外2名相同年资超声科医师独立分析超声图像，意见不同时与另1名上级医师讨论决定。根据美国放射学会(American College of Radiology, ACR)的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system， BI-RADS)分类对乳腺实质构成分类，并判断病灶的良恶性：将乳腺实质构成分类中a、b型归为中-少量腺体型，c、d型归为致密腺体型；乳腺病变分类中的BI-RADS 1、2、3、4A类为阴性，4B、4C及5类为阳性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。计数资料以百分比表示。以术后病理结果为标准，计算DBT及FFDM诊断AD的敏感度、特异度、准确率，采用χ2检验比较2种方法评估AD的差异；以Kappa检验分析DBT与超声评估良恶性AD结果与病理结果的一致性，Kappa≥0.75为一致性较好，0.4≤Kappa<0.75为一致性中等，Kappa<0.4为一致性较差。以MedCalc 15.2.2软件绘制DBT及超声评估良恶性AD的ROC曲线，分析其诊断效能，以Z检验比较2种方法的AUC差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共58例AD纳入研究，中-少量腺体型13.79%(8/58)，致密腺体型86.21%(50/58)；恶性67.24%(39/58)，其中29例浸润性导管癌、3例高级别导管原位癌、3例混合型癌，2例浸润性小叶癌、2例其他类型浸润性癌；良性32.76%(19/58)，其中8例纤维性囊性乳腺病(其中部分伴导管上皮增生)、4例乳腺腺病、3例纤维腺瘤、2例硬化性腺病、1例腺病伴纤维腺瘤、

1例复杂硬化性病变伴旺炽型导管增生。所有病例均接受FFDM，其中41例接受超声检查。

2.1 FFDM及DBT评估AD的差异 DBT检出58个AD病灶，FFDM仅发现其中23个，差异有统计学意义(χ2=33.03，P<0.05)。FFDM检出的23例AD中，良恶性病灶分别占26.09%(6/23)和73.91%(17/23)；未检出的35例AD中，良恶性病灶分别占37.14%(13/35)和62.86%(22/35)，差异无统计学意义(χ2=0.77，P>0.05)。

致密型乳腺共50例，DBT检测致密型乳腺内AD的敏感度及准确率高于FFDM(χ2=12.98、9.65，P均<0.05)，而特异度与FFDM差异无统计学意义(χ2=0.13，P>0.05)，见表1，图1、2。

图1 患者女，35岁，右乳腺纤维性囊性乳腺病 A.FFDM示右乳内象限见结构扭曲，病灶边缘受腺体遮蔽而显示欠清； B.DBT清晰显示病变呈放射状结构扭曲

表1 DBT及FFDM检测致密型乳腺内AD的敏感度、特异度及准确率比较[%(例)]

2.2 DBT及超声鉴别乳腺良恶性AD 接受DBT和超声检查的41例AD中，23例恶性，18例良性，以病理结果为标准，DBT、超声鉴别AD良恶性的结果与病理结果的一致性均属中等(Kappa=0.65、0.71，P均<0.05)，见表2。ROC曲线(图3)显示，DBT及超声鉴别良恶性AD的敏感度、特异度、PPV分别为91.30%(21/23)、72.22%(13/18)、80.77%(21/26)及82.61%(19/23)、88.89%(16/18)、90.48%(19/21)；DBT鉴别良恶性AD的AUC为0.80(P<0.05)，95%CI(0.64，0.91)，与超声[0.91(0.77，0.98)]差异无统计学意义(Z=1.45，P>0.05，图3)。

图2 患者女，58岁，左乳腺浸润性癌 A.FFDM未见明确病灶； B.DBT示左乳外象限腺体局部结构扭曲(箭)，BI-RADS 4A类； C.超声示左乳腺体内不规则低回声结节，后方回声无改变，CDFI探及线状血流信号，BI-RADS 5类

表2 DBT及超声评估乳腺良恶性AD与病理结果的一致性分析(例)

图3 DBT及超声鉴别乳腺AD良恶性的ROC曲线

3 讨论

乳腺X线摄影是筛查早期乳腺癌的首选方法。传统钼靶检查乳腺易受腺体重叠的干扰，诊断脂肪型乳腺的敏感度为76%～98%，而对于极度致密型乳腺只有30%～64%[8]。DBT可明显减轻腺体重叠的影响，尤其对于致密型乳腺[6-7,9]。AD为非肿块型乳腺癌较常见影像学表现，其结构细微、多变[10]。一项对假阴性乳腺X线摄影的回顾性研究[11]发现AD常被漏诊，并认为AD是某些浸润性乳腺癌的早期影像学表现。

本研究中FFDM检出的23例AD中，恶性病变占73.91%，与FFDM评估乳腺AD的既往研究[4,12]结果相符(PPV分别为75%和74.5%)。BAHL等[12]分析274例乳腺AD病变，发现50.7% DBT检出AD为恶性，而本研究结果为67.24%(39/58)，可能原因：①本研究为回顾性研究,且均有病理证实，排除了临床诊断倾向良性的随访病例；②本研究排除了病变部位既往有外伤或手术史的病例。本研究结果显示,与FFDM相比，DBT对检出AD具有明显优势，60.34%(35/58)AD在FFDM未见显示；而PARTYKA等[13]采用DBT分析26例FFDM诊断BI-RADS 0类AD或可疑AD病例，发现73%的AD在FFDM未见显示，推测原因，可能在于纳入的研究对象不同。另外，BAHL等[12]发现DBT对AD的检出率为FFDM的2倍，本研究结果稍高于其结果，可能由于本研究纳入病例中致密型乳腺较多，而FFDM对检出AD易受乳腺密度的影响。本研究发现，对于致密型乳腺，DBT鉴别AD的灵敏度及准确率均高于FFDM，与徐姝等[14]的结果相符。DBT可减轻腺体重叠的干扰，增加观察者评估AD病灶的信心，从而提高诊断AD的敏感度[14-15]。

本研究结果示DBT及超声鉴别乳腺良恶性AD的结果与病理结果的一致性中等，而DBT鉴别良恶性AD的敏感度高于超声、特异度及PPV低于超声，且二者间AUC差异无统计学意义，提示DBT与超声鉴别良恶性AD的效能相当。PUJARA等[16]认为乳腺AD的DBT特征与病理结果无明显相关，而超声检出AD病变与否与其恶性程度显著相关。也有研究[17-18]认为超声未诊断为恶性的AD实为良性病变的可能性更大。

本研究的主要局限性：①为回顾性、单中心研究，且样本量不够大；②乳腺X线检查中，单纯AD病变较为少见，本研究未能排除伴有恶性钙化的AD病变；③DBT鉴别良恶性AD无明确标准，有待多中心扩大样本量进一步深入研究，但对于DBT的AD，无论是否经超声诊断为恶性，均有必要进行穿刺活检以明确诊断。

综上所述，DBT评估乳腺AD的敏感度及准确率均高于FFDM；DBT鉴别乳腺良恶性AD的效能与超声相当。DBT检出AD的恶性程度较高，无论有无结合超声检查结果，均应及时进行活检以明确诊断。