SPECT/CT肺灌注显像评价肺动脉球囊扩张成形术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压效果

丁新华，王海军，王道英，王 茸，么 坤

(甘肃省人民医院核医学科，甘肃 兰州 730030)

慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH)是指肺动脉狭窄或梗阻引起的肺动脉高压，如不治疗，血管阻力增高伴进行性肺动脉高压可致右心衰竭，预后不良[1-3]。肺动脉球囊扩张成形术(balloon pulmonary angioplasty, BPA)是治疗CTEPH的新方法,研究[4]表明肺动脉BPA可改善不能手术的CTEPH患者的血流动力学及预后。经导管肺动脉造影是评价肺血管病变的金标准，但其有创，不宜重复使用。核素肺通气灌注(ventilation/perfusion, V/Q)显像是目前筛查CTEPH和评估疗效的首选方法，但对肺通气显像患者配合度要求较高，在合并慢性阻塞性肺疾病中的应用受限[5]。近年来，SPECT/CT肺灌注融合显像技术将SPECT断层显像与CT解剖显像相融合，逐步用于诊断肺栓塞，显示出很好的应用价值[6]，但用于评价BPA后疗效的研究较少。本研究将BPA前、后SPECT/CT肺灌注显像与经导管肺动脉造影结果进行比较，观察其用于评价BPA治疗CTEPH效果的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年3月—2019年5月在甘肃省人民医院接受BPA的18例CTEPH患者，男5例、女13例，年龄24～76岁、平均(55.9±14.3)岁，均符合CTEPH诊断标准[7-8]，并经详细询问病史、体格检查及包括胸片、CT、经胸超声心动图、CTPA、SPECT/CT肺灌注显像、右心导管、导管肺动脉血管造影在内的影像学检查证实。分别于BPA及经导管肺动脉造影前及其后1～3个月内行SPECT/CT肺灌注显像。本研究通过院伦理委员会审查，患者均知情同意。

1.2 SPECT/CT肺灌注显像

1.2.1 仪器与方法 采用GE Discovery NM/CT 670 Pro仪器，双探头探测器SPECT/CT，配置低能高分辨率准直器，同机CT为16排螺旋CT。嘱患者仰卧，平稳呼吸。经肘静脉缓慢注射显像剂185 MBq (5 mCi)99Tcm-MAA后即刻显像，窗宽20%，视野包含双肺，双探头360°旋转进行采集，每旋转16 s采集1帧图像，矩阵128×128，能峰140 keV，15%窗宽，放大倍数1.33。CT扫描参数：管电压120 kV，管电流 150 mA，螺距0.8，矩阵512×512，图像重建层厚 1.25 mm，层间距1.25 mm。于GE Xeleris TM3处理工作站重建断层显像数据，获得轴位、冠状位和矢状位SPECT图像、CT图像和SPECT/CT融合图像。

1.2.2 图像分析 由具有10年以上工作经验的核医学医师和介入医师各1名分别对SPECT/CT肺灌注图像和肺动脉造影进行分析，意见不一致时由1名高年资专家评判。将双肺分为18个肺段(右肺：S1～S10，左肺：S1+2、S3、S4～S6、S8～S10)，以SPECT/CT肺灌注图像评估BPA前、后肺段灌注及改善情况；将BPA前肺段灌注标记为“无缺损”或“有缺损”(图1)；后者BPA后灌注表现分为“完全改善”、“部分改善”、“无改善”，将“完全改善”与“部分改善”标记为灌注改善，“无改善”标记为灌注无改善。由核医学医师以经导管肺动脉造影为标准，评价SPECT/CT肺灌注显像所示CTEPH患者肺段灌注及其改善情况。

图1 患者男，65岁，CTEPH，肺动脉BPA前、后SPECT/CT融合显像 A.BPA前，箭示左肺上叶尖后段楔形小灌注缺损； B.BPA后，箭示左肺上叶尖后段灌注改善

1.3 右心导管 1%利多卡因局麻后穿刺右侧股静脉，将6F导管分别置于左、右肺动脉主干进行造影。根据造影结果及SPECT/CT融合图像，选择血管内存在网状充盈缺损或完全闭塞的肺段进行BPA(图2)，共对6例行1次、4例行2次、4例行3次、3例4次，1例5次BPA，扩张102个肺段。记录BPA前、后平均肺动脉压(mean pulmonary arterial pressure, mPAP)、肺血管阻力(pulmonary vascular resistance, PVR)、心输出量(cardiac output, CO)、心指数(cardiac index, CI)及肺动脉楔压(pulmonary arterial wedge pressure, PAWP)。

图2 患者男，65岁，CTEPH A.BPA术前经导管肺动脉造影，左肺上叶尖后段截断(箭)； B.BPA术后造影见该肺段分支显影(箭)，提示梗阻解除

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。计量资料用±s表示，计量资料间比较采用t检验，以敏感度、特异度、准确率、阳性预测值(positive predictive value, PPV)及阴性预测值(negative predictive value, NPV)表示BPA前、后SPECT/CT探测肺段灌注及其改善情况，采用正态近似法估计95%CI。术前、后比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 右心导管测量指标 BPA后mPAP及PVR较BPA前下降，PAWP、CO、CI较BPA前明显改善，但差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 BPA前、后CTEPH患者右心导管测值比较

2.2 SPECT/CT肺灌注显像 对18例CTEPH患者于BPA前、后共行43次SPECT/CT肺灌注显像，评估756个肺段。在BPA前经肺动脉造影证实的334个(334/756，44.18%)缺损肺段中，SPECT/CT显示302个肺段灌注缺损 (302/756,39.95%)，SPECT/CT检出灌注缺损肺段的敏感度为90.42%(302/334)、特异度为99.05%(418/422)、准确率为95.24%(720/756)、PPV为98.69%(302/306)，NPV为92.89%(418/450)。BPA共扩张102个肺段，术后灌注改善的肺段72个(72/102，70.59%)，其中32个(32/72,44.44%)完全改善，40个(40/72,55.56%)部分改善，SPECT/CT检出灌注改善肺段的敏感度为77.78%(56/72)，特异度为80.00%(24/30)、准确率为78.43%(80/102)、PPV为90.32%(56/62)，NPV为60.00%(24/40)。SPECT/CT肺灌注显像对于显示BPA后血流灌注改善的诊断效能低于术前肺段灌注缺损(P均<0.05)。见表2～4。

表2 BPA前SPECT/CT肺段灌注缺损与导管肺动脉造影结果比较(肺段)

表3 BPA后肺段灌注改善与导管肺动脉造影结果比较(肺段)

表4 SPECT/CT肺灌注显像在肺段灌注缺损与灌注改善效果的比较[%(肺段)]

3 讨论

CTEPH是由于肺动脉中持续性血栓栓塞物质不溶解，在血管内重塑形成瘢痕组织，导致肺动脉狭窄或梗阻而引起的肺动脉高压[9-10]，如不及时治疗将会危及生命，预后极差。治疗CTEPH的方法包括药物和手术，药物治疗效果有限。手术是目前唯一能治愈CTEPH的方法，以肺动脉血栓内膜剥脱术 (pulmonary endarterectomy， PEA) 最常见，但对约40%的CTEPH患者不能施行[11-13]。BPA是一种微创介入治疗方法，术中采用球囊导管扩张狭窄或梗阻的肺动脉分支，从而恢复其血流灌注。研究[14]表明BPA可改善不能接受PEA治疗的CTEPH患者的肺血流动力学和预后。目前评价BPA疗效的方法主要有CT肺动脉造影(computed tomography pulmonary angiography, CTPA)及核素V/Q显像。CTPA无创且分辨率高，能准确评价近端肺血管的通畅情况，但辐射剂量较大，不宜重复使用。核素V/Q显像是诊断和筛查CTEPH的首选方法，但为平面显像，应用价值有限。SPECT/CT融合显像技术能有效对肺灌注缺损进行无创评价，然而用于评价BPA后疗效的研究甚少。

本研究通过BPA术后CTEPH患者的mPAP、PVR从术前(50.83±17.09)mmHg、(11.23±5.40)wood降为(35.67±9.07)mmHg、(6.14±2.45)wood，与KOIKE等[14]研究结果基本一致，而KOIKE等[14]发现上述参数BPA前、后差异具有统计学意义，但本组差异无统计学意义，可能与纳入样本量较少有关。本研究中PAWP、CO、CI由术前(8.30±1.97)mmHg、(4.05±1.05)L/min、(2.40±0.55)L/(min·m2)上升为术后(8.83±3.43)mmHg、(5.03±1.90)L/min、(2.98±1.22)L/(min·m2)，前后差异均无统计学意义，与KOIKE等[14]研究结果类似。

本研究观察334个肺动脉造影显示存在充盈缺损的肺段，术前SPECT/CT共检出302个有灌注缺损的肺段；对其中102个灌注缺损肺段行BPA，与导管肺动脉造影结果对比，术后SPECT/CT发现72个(70.59%)肺段灌注改善，其中32个(44.44%)完全改善，40个(55.56%)部分改善。术前SPECT/CT探测肺段灌注缺损的敏感度为90.42%、特异度为99.05%、准确率为95.24%、PPV为98.69%、NPV为92.89%，术后探测灌注改善的敏感度、特异度、准确率、PPV和NPV依次为77.78%、80.00%、78.43%、90.32%及60.00%。KOIKE等[15]对比观察BPA前、后肺灌注血流量CT和SPECT肺灌注，得到SPECT肺灌注探测肺段灌注缺损的敏感度为85%、特异度为99%、准确率为92%、PPV为99%、NPV为88%；本研究所见SPECT肺灌注诊断效能与之大体相当，而对灌注改善的诊断效能略有差异，本组SPECT/CT肺灌注显像对于术后肺段灌注改善的敏感度、特异度、准确率、PPV及NPV均低于术前肺段的灌注缺损，原因可能是在某些情况下BPA扩张狭窄肺血管并不足以完全改善SPECT图像所示肺血流灌注。

本研究的不足之处：①纳入病例数较少；②随访时间较短，只评价部分肺段在BPA前、后的诊断效能；未来需要大样本分析进一步观察。

总之，SPECT/CT肺灌注显像对于评价肺灌注缺损及BPA治疗CTEPH效果具有较好应用价值。