预后营养指数对老年骨质疏松症患者髋关节置换术后风险预测及影响因素分析

郭小荣郭成龙崔巧梅魏煊张虎林

甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730020

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是骨微结构破坏导致的代谢性全身性骨病，该病由于骨密度和骨质量下降，增加了骨脆性，从而极易发生骨折。全球患有OP的人群高达2亿左右，其中骨密度每降低1个标准差，骨折几率将增加1.5～3倍[1]。每年由于骨质疏松导致的髋部骨折比例在不断增加，预测OP髋关节置换术后预后现状和危险因素十分重要[2]。髋关节置换术是治疗骨质疏松导致的髋关节骨折最有效的方法，但该方法存在术后并发症较多，严重影响患者的康复、后续治疗及生活质量[3-4]。目前临床上多采用生活质量来衡量和评价患者术后健康状况和疾病治疗效果。预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI)最早是由日本学者建立的，该指数由血清白蛋白(albumin，ALB)和外周血淋巴细胞计数(lymphocyte，LYMPH)计算而来，最初主要用来评估外科术前的营养状况、手术风险以及术后并发症等[5]。研究显示[6-7]，PNI与多种疾病的预后存在密切相关，且能客观反映患者的营养状态和免疫水平，成为衡量疾病预后的新指标。目前，PNI对老年OP患者髋关节置换术后生活质量的研究报道并不多，而且针对老年OP髋关节置换术后预后影响因素的研究也较少。本研究旨在探讨PNI对老年OP患者髋关节置换术后的风险预测及影响因素，为OP髋关节置换术后患者的康复和生活质量提供预测分析。

1 材料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析甘肃中医药大学附属医院2016年5月至2018年12月住院治疗的老年OP髋关节置换术患者264例，病例纳入标准[8]：患者年龄60岁以上；经影像学(X线及CT或核磁)检查确诊为髋部骨折；OP满足骨密度值T≤-2.5SD；本研究知情并签署同意书；入院3～7 d内行髋关节置换术；术后均进行6个月随访。病例排除标准：除OP外其他因素导致髋关节骨折；严重心脑血管疾病；急性感染、肿瘤等系统疾病；未完成、主动退出或被动退出病例。本研究经甘肃中医药大学附属医院伦理委员会的审查。

1.2 方法

1.2.1调查工具：(1)一般资料调查表：该调查表包括人口学资料(性别、年龄、文化程度、职业、医疗费用支付方式、居住地)和骨折类型、合并基础疾病(高血压、糖尿病、高脂血症)、手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况等资料。(2)PNI：PNI 是根据患者血常规和生化检查的结果计算而来，计算公式为：PNI=ALB(g/L)+5×LYMPH(×109/L)。(3)OP患者髋关节置换术后6个月接受Harris髋关节功能评分：包括疼痛、功能、畸形、活动度4个部分，满分100分。优：Harris评分≥90分；良：Harris评分80～89分；可：Harris评分70～79分；差：Harris评分不足70分。总分80分或以上为术后预后良好，80分以下为预后不良。

1.2.2观察指标：收集患者入院(T1)、术后第1天(T2)、术后第6个月(T3)的相关血液学指标及临床指标，包括血红蛋白(hemoglobin，HGB)、总蛋白(total protein，TP)、ALB、前白蛋白(prealbumin，PALB)、红细胞(red blood cell，RBC)、骨密度、甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、LYMPH、骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BLAP)及体质量指数(body mass index, BMI)。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料比较

264例患者中共纳入男性118例，女146例；年龄60～75岁患者共168例，>75岁患者共96例；合并疾病情况，高血压患者共105例，糖尿病患者共91例，高脂血症患者共68例；受教育程度方面，大专或以上患者共85例，大专以下患者共179例；PNI≥45的112例，PNI<45的152例。PNI<45的分组患者比PNI≥45分组患者具有更高的年龄、BMI、高术后并发症、低骨密度、高血清PTH及BLAP含量、低Harris评分，组间对比差异有统计学意义(P均<0.05)。其他指数指标两组间对比，差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较 Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 两组患者营养免疫相关血液学指标及BMI、Harris变化情况

不同PNI分组患者的营养免疫相关血液学指标(HGB、TP、ALB、LYMPH、RBC、PALB)及BMI、Harris评分情况在不同时间段进行纵向变化比较，组内及组间比较差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，见表2。

表2 两组患者营养免疫相关血液学指标及BMI、Harris变化比较Table 2 Comparison of nutritional and immune-related hematology indexes and BMI and Harris between the two groups

2.3 影响预后的多因素分析

以Harris积分为因变量，以基线变量为自变量，采用Cox风险回归对纳入人群进行分析，截至随访前，患者预后良好为Y=0，预后不良为Y=1，纳入PNI、年龄、性别、文化程度、术后并发症、BMI、骨密度为Harris积分的独立影响因素，根据相关变量的赋值情况，标准化回归方程提示以PNI(HR=1.26，95%CI：0.89～2.01，P<0.001，标准化偏回归系数=0.055)的贡献度最高，见表3。

表3 患者术后是否预后良好的Cox多因素分析Table 3 Multivariate analysis of Cox in patients with good prognosis after operation

2.4 PNI与Harris筛查评定结果的一致性比较

采用二分类交叉列表方式比较两种评估工具的一致性，结果提示两者一致性Kappa系数为0.447(P<0.001)，见表4。

表4 PNI与Harris筛查评定结果的一致性比较

3 讨论

随着社会发展，医学模式正在发生巨大变化，传统医疗效果评价已经不能完全满足现代医学进展的需要。随着人口老龄化数量加剧，中老年人群出现OP的比例也在不断增加，这就导致发生骨质疏松性髋部骨折的患者越来越多，此类患者多选择髋关节置换术进行治疗[9]。但髋关节置换术后临床患者多出现患处感染、疼痛及二次骨折等危险因素，严重影响患者预后及生活质量。目前临床多数研究都以髋关节置换术后患者的疗效评价为主，而少有学者研究影响老年OP患者髋关节置换术后的风险预测及危险因素情况。国外研究表明[10-11]，PNI是预测多种疾病术后并发症发生率及住院时间的有效指标，且PNI水平高低与术后6个月生存率密切相关。将PNI纳入到OP患者髋关节置换术后风险预测及影响因素评价体系中，可填补传统医疗评价方法的不足，从患者角度提前预测术后其健康状况以及治疗效果等，有助于术前评价及术后康复治疗。

PNI由两项指标组成，即ALB和LYMPH，两者均为客观性指标，临床检测计算方法简单。PNI反映骨质疏松性骨折患者髋关节置换术后风险预测及影响因素的机制尚不明确，这可能与多种因子的共同作用有关。研究指出[12]，机体高炎症状态时，血液中血清白蛋白会出现明显下降，白蛋白不仅在组织中参与传输多种炎症因子，还直接参与了机体急慢性炎症反应。而炎症反应是影响手术后患者预后的关键因素，决定了患者预后的重要过程。血清白蛋白是血小板聚集的重要抑制剂，低白蛋白血症可能增加血液黏度并破坏内皮功能，HGB、TP、ALB、PALB、RBC作为营养相关血液学炎性指标，其在机体中参与了多种反映性免疫应答和适应性免疫应答，其在介导炎症反应的过程中充当重要角色，是影响疾病预后的重要因子。本研究发现，在不同阶段中，HGB、TP、ALB、PALB、RBC等指标的纵向变化是患者病情严重程度、并发症发生率及临床预后的重要影响因素。LYMPH则是机体反应免疫功能应答的简易参数，与患者机体免疫力有关，且对患者预后有影响[13]。本研究发现，骨质疏松性骨折患者髋关节置换术前PNI水平与术后营养指标存在密切关系，术前PNI水平高的患者营养及免疫相关血液指标更高，术前PNI水平低的患者营养和免疫相关血液指标更低，且两组患者指标的纵向变化差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。PTH是一种碱性单链多肽类激素，能够调节钙、磷代谢，提高血钙水平；BLAP主要由骨质分泌，是成骨细胞的表型标志物之一，可直接反映成骨细胞的活性或功能，骨头内钙盐沉积缺乏可能造成BLAP上升[14]。本研究结果显示，两组在入院时PTH、BLAP水平均有差异，但多因素分析其并非影响预后不良的独立危险因素，这可能与指标特异较差有关。

PNI作为炎症状态和营养状态的有效反映指标，用于骨质疏松性骨折患者髋关节置换术前营养状态评估客观、方便，且可很好地预测患者术后营养状态、并发症发生率及远期生存率。而且本研究还证实，患者术前PNI营养状态评估可预测OP患者髋关节置换术后并发症发生率及生活质量，术前PNI水平低的患者手术后并发症明显高于正常患者水平，且远期预后欠佳；而且PNI评估结果与Harris评分具有相关性。

本次研究纳入的所有OP髋关节置换术病例均由本院同一组医生执行，置换假体购自同一厂家，统计排除手术操作以及假体等客观因素对患者预后的影响。本研究不足之处包括：样本量不够大，需前瞻性大样本继续论证；未能就足够多的因素与PNI进行优劣对比；未能完全统计不良事件发生率；同类研究较少，应用于临床实践不够成熟。

综上所述，影响老年OP患者髋关节置换术后预后因素较多，PNI是影响老年OP患者髋关节置换术预后的独立影响因素，但能否作为评估OP患者髋关节置换术后早期危险因素的有效工具仍需更多临床试验验证。