开窗减压术联合二期刮治术及自体牙骨粉植入在治疗颌骨较大囊肿中的应用

刘一秀 瞿杨 李真华 王洪鹏

1.重庆大学附属肿瘤医院头颈外科，肿瘤转移与个体化诊治转化研究重庆市重点实验室，重庆 400030；2.重庆市沙坪坝区人民医院口腔科，重庆 400030

颌骨囊肿是口腔颌面外科常见疾病，发病初期症状不明显，发现时肿瘤累及范围往往较大，早期的治疗多选用单纯刮治术，虽然保留了颌骨形态，但术后复发率高。颌骨部分切除会导致功能及面容改变，术后并发症大。

目前对于较大颌骨囊肿治疗，临床中多选用开窗减压术，但术后效果参差不齐，并且何时进行二期刮治无明显定论。本研究对临床中无法直接手术切除的15例较大囊肿进行“三步法”治疗，探索二期刮治术的时间点并通过影像学观察自体牙骨粉修复骨缺损的效果。

1 方法介绍

1.1 一般资料

选取重庆大学附属肿瘤医院头颈外科2014—2016年收治颌骨囊性肿瘤患者15例，性别不限，年龄12～60岁，病损部位均选择下颌骨，15例患者中诊断含牙囊肿6例，始基囊肿4例，角化囊肿3例，单囊型成釉细胞瘤2例。

纳入标准：1）临床诊断为囊性肿瘤，囊腔直径大于6 cm；2）无全身系统性疾病，可耐受多次手术；3）良好医从性，可按时复诊；4）美观及功能要求较高，后期术区种植或固定义齿修复意愿强烈；5）开窗后病理检查为良性或临界瘤，无需更改后期术式；6）术前肿瘤均未合并感染，是否感染依据临床及血常规等检查。

排除标准：1）囊肿直径小，可直接进行切除；2）患有影响骨愈合的其他疾病；3）医从性差或无法按时复诊患者；4）全身情况较差，无法耐受多次手术者；5）病理可能为恶性，可能更改后期术式者；6）术前肿瘤合并感染、术后继发感染，多次进行换药及抗炎治疗者。

1.2 术前准备

本研究已通过重庆大学附属肿瘤医院医学伦理委员会审批。术前对患者进行方案讲解，患者均知情同意治疗方案，术后按期复诊并行全景片及磁共振检查。

1.3 三步法

1.3.1 开窗减压术 麻醉成功后于肿瘤表面选择合适位置做直径2～3 cm开窗口，保证瘤腔充分引流，术中切取部分囊壁送病理检查，对于阻碍引流通畅的阻生牙应尽量拔除，操作过程需轻柔，随后在开窗口表面放置反包扎碘仿纱条避免其自行愈合。开窗减压术后口服抗菌药物预防术区感染，漱口液每日含漱。术后7 d去除反包扎，于口腔修复科制作塞治器并嘱其坚持长期佩戴。

复诊：术后1、3、6、12、18、24个月常规复诊，必要时每月复诊，复查时观察口腔内塞治器通畅情况并拍摄口腔全景片，12个月内拍摄磁共振检查1～2次。

1.3.2 二期刮治术 根据口内的情况及全景片、磁共振检查中观察到的瘤腔直径变化，选择术后12～18个月瘤腔直径变化不明显时行二期刮治术。术中完整刮除囊壁及拔除瘤腔内牙齿，对囊肿波及无法保留的患牙也同时拔除，减少因牙根附着肿瘤造成的复发可能性。对拔除的牙齿进行编号并冷藏储存，以备后期使用。

1.3.3 植入自体牙骨粉 二期刮治术后随访1～12个月，每月拍摄全景片，观察瘤腔内骨小梁的形成，待瘤腔内骨小梁增加不明显时植入自体牙骨粉。行植入术时，首先拔除患者口腔内尽头牙、松动牙以及其他无法保留的牙齿，经过去龋、吹干、牙骨粉机处理、消毒等步骤，即刻制作自体牙骨粉，再将所得骨粉植入瘤腔中。若患者口内可拔除牙齿无法满足瘤腔体积的需要，则将开窗减压术、二次刮治术中拔除的牙齿制成牙骨粉植入。

1.4 临床及影像学观察

开窗减压术后1～6个月随访15例患者，观察术区变化的结果显示，所有患者术前面部肿胀感逐渐消退，均未出现感染及骨折等并发症，其中2例患者未坚持佩戴塞治器致使开窗口闭合，局部麻醉下再次行开窗减压术，于口腔修复科重新制作塞治器，并嘱患者坚持佩戴。全景片示：瘤腔明显缩小，瘤腔内骨小梁形成。磁共振成像示：瘤腔内高密度影减小。在影像检查结果上测量瘤腔直径发现：10例患者的瘤腔直径缩小至原最大直径的60%～70%，5例患者的瘤腔直径缩小40%～50%，其中初始直径越大的原始囊腔缩小量越大。

术后6～12个月15例患者均未出现并发症，均坚持佩戴塞治器。全景片及磁共振成像示：瘤腔内高密度影继续减小，骨小梁缓慢形成。与术后1～6月时相比，骨小梁形成速度减缓，瘤腔缩小幅度减少。10例患者的瘤腔直径缩小至原最大直径的80%，5例患者的瘤腔直径缩小60%～70%。

术后12～18个月开窗口通畅情况下，通过观察15例患者全景片及磁共振成像发现，瘤腔直径大小几乎无变化，直径均为原最大直径的17%～38%。选择此时间点（2例在术后12个月，3例在术后14个月，6例在术后15个月，2例在术后16个月，2例在术后18个月）行二期刮治术，术中去除瘤腔内囊壁、牙齿，大量冲洗液反复冲洗囊腔，对瘤腔内拔除的牙齿进行编号后冷藏储存以备后期使用。

二期刮治术后1～6个月通过全景片及磁共振成像观察15例患者的瘤腔情况，结果显示：骨小梁继续增加，瘤腔直径较二期刮治术前缩小。术后6～12个月影像学示所有病例无复发，骨小梁形成不明显，瘤腔直径范围在原最大直径的13%～34%。选择此时间段（8例为二期刮治术后12个月，7例为二期刮治术后13个月）对15例患者进行材料植入术，术中拔除口内无法保留的牙齿，即刻制作成自体牙骨粉植入瘤腔中，15例患者共拔除牙齿24颗，平均每人1.6颗。牙骨粉植入后1～12个月进行复查，影像学检查示骨小梁完全充满瘤腔，所有患者均未出现排斥反应或感染等并发症。

2 典型病例

患者男性，12岁，专科检查：左侧面部膨隆，左侧下颌角扪及新生物，大小约5.0 cm×4.0 cm，张口度正常，口内36Ⅱ度松动，37、38未萌。全景片示：左侧下颌骨单房低密度影，36根尖吸收，37、38位于瘤腔内。磁共振成像示：左侧下颌角肿块影，大小为4.9 cm×3.9 cm×2.4 cm（图1）。穿刺结果考虑：成釉细胞瘤。入院诊断为单囊型成釉细胞瘤。

治疗：全身麻醉下行开窗减压术，术中切取少许囊壁送病理检查，反包扎碘仿纱条于开窗口处。术后7 d拆线并于口腔修复科制作塞治器佩戴。病理检查结果：单囊型成釉细胞瘤。开窗减压术后1～6个月随访可见，面部膨胀感明显消退，全景片示瘤腔大幅度减小，骨小梁形成。6～12个月随访全景片示，瘤腔仍持续缩小，但缩小速度较1～6个月时有所下降，骨小梁持续增加（图2）。12～15个月连续随访拍摄全景片发现，在开窗口通畅情况下瘤腔无明显变化（图3）。

图1 术前检查Fig 1 Preoperative images

图2 开窗减压术后12个月Fig 2 12 months after decompression

图3 开窗减压术后13～15个月的全景片Fig 3 Panoramic radiographys of 13-15 months after decompression

选择此时行二期刮治术，术中见瘤腔内肿瘤未消失，呈囊实性，波及左下6近远中根，考虑成釉细胞瘤残留可能性大，且为排除肿瘤附着于牙根部造成的复发可能性，拔除36、37、38，完整切除瘤腔内肿瘤送病理检查，关闭开窗口，对拔除牙齿进行编号后冷藏储存，二期刮治术后病理检查提示为：单囊型成釉细胞瘤。二期刮治术后1～6个月影像学检查可见瘤腔继续缩小，骨小梁缓慢增加（图4）；随访6～12个月，观察发现瘤腔变化不明显。

选择二期刮治术后12个月行自体骨粉植入术，因患者口腔内无明显萌出尽头牙、无其他原因可拔除牙齿，选择二期刮治术中拔除的36、37、38制作自体牙骨粉植入瘤腔内。植入术后每半年复查1次全景片，均发现骨小梁继续形成，瘤腔基本完全消失（图5）。通过影像学检查对比治疗前与植入术12个月后的情况发现，治疗效果显著（图6）。

3 讨论

开窗减压术首先由Tarpley等[1]提出，早期在囊壁表面建立一个开窗口，缝合于口腔黏膜中，其作用机制是通过持续引流，降低腔内压力和诱导骨形成，消除有利于囊肿继续扩张的条件[2]。与颌骨部分切除相比较，更容易也更保守[3]，围手术期并发症少[4]，有助于维持周围牙齿牙髓活力，缩小病变体积[5-6]，是目前临床治疗较大颌骨囊肿首选方式。本研究在开窗减压后发现，术后1～6个月瘤腔缩小明显，其中瘤腔越大缩小范围越大；术后6～12个月瘤腔持续缩小，无论肿瘤直径大小，缩小幅度均较之前减小；影像学示开窗后1～12个月瘤腔缩小范围为50%～80%。本研究中的开窗减压结果证实了以前的报道：初始囊腔越大，开窗后缩小的速度越快。

图4 二期刮治术后12个月Fig 4 12 months after curettage

图5 自体牙骨粉植入术后Fig 5 Postoperative after autogenous tooth bone graft material implantation

图6 治疗前与自体牙骨粉植入术后12个月Fig 6 Preoperative and 12 months after autogenous tooth bone graft material implantation

对于较大的颌骨囊肿，开窗减压术只是治疗的初步方案。开窗减压后，肿瘤仍然有可能渗入周围组织[7]，而且单纯的开窗减压可能有残留的囊性上皮细胞转化为恶性的风险[8]。因此，二期刮治手术是开窗减压后必要的选择[9-10]。众所周知，颌骨囊肿最常见的发病原因是牙源性，通过二期刮治不仅可以有效去除牙源性病因及刮除囊壁，并且可以减小复发概率[11]。de Castro等[12]对保守治疗的1 331例角化囊肿治疗后分析发现，开窗减压后行二期刮治术的复发率为11.9%，单独行刮治治疗的总复发率为20.8%，其认为开窗联合二期刮治的效果更为显著。Chrcanovic等[13]对6 427例颌骨囊肿治疗进行分析后发现，单纯行开窗减压的复发率为28.7%，通过开窗减压联合二期刮治的复发率为18.6%。在本研究中，15名患者于开窗减压术后12～18个月时进行二期刮治，刮治术后6～12个月均未见复发。由此可见，尽管二次手术需要更长时间，但有效降低了复发率。

目前国内外文献中对开窗减压术后二期刮治的时间点鲜有报道。本研究通过对15名患者开窗减压术后长期随访发现，术后12～18个月开窗口通畅情况下，全景片示瘤腔变化不明显。笔者选择此时间点进行二期刮治术并关闭开窗口，术后1～6个月发现骨量持续缓慢增加，至6～12个月时骨量增加不明显。因此，本研究认为需经过长期的随访确定个体化的二期刮治时间，开窗减压术后12个月起每月连续随访并拍摄全景片，当瘤腔无明显变化时是进行二期刮治的最佳时机。

在颌骨囊肿摘除后，不可避免地会出现骨缺损，而较大囊肿造成的骨缺损通过自身成骨痊愈需要数年时间，并且在恢复后骨量会出现中空。对于部分患者因肿瘤波及而不得不拔除的功能牙齿无法进行目前最常使用的种植义齿修复，因后牙的缺失也往往无法选择固定义齿修复，多于口内进行活动义齿修复。肿瘤疾病的年轻化及临床观察发现，年轻患者对于活动义齿多排斥，不能坚持佩戴，易造成上颌对应牙齿的伸长，即使后期术区骨量有所恢复也会不同程度地干扰义齿修复空间。功能牙的缺失也会造成患者偏侧咀嚼，进而带来患侧牙周疾病和颞下颌关节疾病。若肿瘤发生于前牙区，牙槽嵴的吸收对美观影响较大，并且后期前牙义齿修复的选择范围较为有限。部分患者在肿瘤治愈后对于义齿修复及美容有较高的要求，快速修复骨缺损具有一定的临床意义。通过使用可吸收的和不可吸收的材料修复囊肿切除的骨缺损有良好的效果[14-16]，可以促进骨缺损的骨再生[10,17]，加速骨愈合，并为牙齿和牙槽骨提供足够的支撑[18-19]。现有研究[20]表明，骨移植的最佳选择是自体骨，因为其具有良好的骨形成效果。然而，自体骨受到取材困难、术后多并发症等影响，限制了其在临床中的广泛应用。此外也有研究发现，自体骨移植的吸收率可高达50%。可供选择的其他移植材料包括：异体移植、异种移植和同种异体骨移植[21]等，它们也存在各自的缺点，如潜在的疾病传播、高成本和有限的骨诱导能力。因此，理想的植入材料仍需进一步深入研究探索。

近期研究[22]表明，骨腔内骨沉积的最重要条件包括血凝块的形成以及成骨细胞的来源，骨传导材料能够稳定血凝块和提供支架，以促进成骨细胞迁移[23]。牙齿中牙本质的结构和组成与骨相似，包括胶原蛋白20%、羟磷灰石70%、体液重量10%[24]。牙本质具有很高的骨传导性，因为它是由羟磷灰石组成的天然矿化组织。此外，牙本质基质由于含有骨形态发生蛋白，有望表现出骨诱导作用[25]。因此牙齿是有价值的自体移植材料。自体牙骨粉机的问世，将牙齿制作自体牙骨粉简单化、流程化、规范化，其效果已在大量的动物实验及临床试验中得到证实[26-30]，现在自体牙骨粉技术及应用已较成熟。

本研究中选取囊腔周围波及的无法保留的患牙、尽头牙、口腔内的松动牙作为修复骨缺损的材料，通过自体牙骨粉机制作成自体牙骨粉进行骨修复。初期计划在二期刮治术术中进行即刻植入，考虑自体牙骨粉取材受限，二期刮治后即刻制作的自体牙骨粉可能无法完全充满瘤腔。因此，笔者在二期刮治术后继续观察骨形成情况，当骨形成再次缓慢时行自体牙骨粉植入术。后期因受到人体观察指标的限制，仅选择了影像学检查进行随访观察，自体牙骨粉植入术后6～12个月随访观察显示，自体牙骨粉植入后与周围骨结合良好，局部无排斥反应，骨小梁充满瘤腔，未见肿瘤复发。

本研究证实了通过开窗减压联合二期刮治术是治疗较大颌骨囊肿的有效方法，在患者开窗减压术后12～18个月随访期间，连续3个月的影像学观察示瘤腔变化不明显时，是进行二期刮治术较为合适的时间点，与Slusarenko da Silva等[11]研究的时间点一致。二期刮治术后6～12个月进行自体牙骨粉植入，选取自体牙骨粉材料可缩短较大颌骨囊肿术后的成骨时间，保存拔牙窝的高度，防止牙槽骨萎缩，提高后期义齿的修复效果，亦无需增加额外的材料费用，安全高效。近期研究也证实了自体牙骨粉即刻植入后，进行即刻种植体植入的效果良好。二次刮治术中，若患者瘤腔已足够缩小，口腔内尽头牙、松动牙、其他无法保留患牙充足的情况下，可在二次手术中直接进行自体牙骨粉植入并即刻进行种植义齿修复，使既要求治愈肿瘤又要求美容的患者减少相关风险与经济负担，拓宽了义齿及美容修复的选择范围。选择的修复材料来源于自体牙，具有快速、安全、便捷、费用低廉、良好的骨诱导及骨传导性等特性。植入后能够成功修复骨缺损，随访1～3年局部均无排斥反应，肿瘤亦无复发。因此笔者认为，这一联合修复方式有可能成为未来治疗较大颌骨囊肿最佳方案之一。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。