多层级口腔医疗机构管理者艾滋病职业防护认知的质性研究

石永乐 赵晓曦 刘帆

1.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院麻醉复苏室，成都 610041；2.口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心四川大学华西口腔医院护理部，成都 610041

获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），即艾滋病，其病原体为人类免疫缺陷病毒（human immunodef i ciency virus，HIV），是一类传染性极强、蔓延速度较快、病死率较高的传染性疾病，目前已成为严重威胁我国公众健康及传染病防治中的重要难题[1-2]。研究[3-4]显示，随着HIV/AIDS患者的不断增加，HIV/AIDS相关的口腔感染性疾病（如白色念珠菌病、口腔毛状白斑、口腔疱疹等）也逐渐递增，多数HIV/AIDS患者早期会就诊于口腔医疗机构。然而，口腔医疗机构多存在HIV/AIDS患者筛查难度高、医务人员防护意识低等问题，这些均可能导致HIV/AIDS职业暴露的发生。基于此，本研究采用现象学研究方法，探究不同层级口腔医疗机构管理者HIV/AIDS职业防护现状的认知，以期为制定适用于各口腔医疗机构的HIV/AIDS职业防护技术标准提供参考依据。

1 材料和方法

1.1 对象

采用目的抽样法，抽取四川省4所口腔医疗机构内医院感染管理者、医疗或护理管理者进行访谈。纳入标准：1）各口腔医疗机构内医院感染管理者、医疗及护理管理者；2）具有良好的沟通交流能力，且语言表达清晰；3）知情同意，且自愿主动配合研究者。访谈时间为2018年8月—2019年8月，抽取18名受访者进行访谈后，达到资料饱和。访谈对象分别来自三级口腔专科医院、二级口腔专科医院及民营口腔诊所，男性8名、女性10名；平均年龄（44.62±6.64）岁；平均工作年限（12.44±4.58）年；学历分布为博士4名、硕士5名、本科9名；职称分布为初级2名、中级11名、高级5名；专业分布为医院感染管理者5名、医疗管理者6名及护理管理者7名。

1.2 方法

1.2.1 伦理问题 研究开始时，研究者向研究对象解释本研究的目的、意义及保密原则，并承诺对其个人信息进行保密，取得其知情同意后方可开始研究。

1.2.2 资料收集方法 本研究采用现象学法[5]，对研究对象进行半结构式深入访谈，并在征得访谈对象同意后将访谈内容进行录音。基于文献分析及研究目的初步拟定访谈提纲，通过预访谈修订及确立最终的访谈提纲。访谈共两部分：第一部分，包括访谈对象的一般资料，如年龄、工作年限、学历、职称、专业及服务机构等；第二部分，围绕各访谈对象对口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护现状的认知进行访谈，主要提纲内容包括：1）贵医院/单位是否制定了明确的HIV/AIDS防护技术或制度？如果有，有哪些？2）贵医院/单位是否对医务人员进行HIV/AIDS职业防护相关知识的培训，培训内容及效果如何？3）您认为贵医院/单位在HIV/AIDS职业防护过程中存在哪些局限或困难？研究者在访谈过程中应注意使用追问、总结、回应等技巧，鼓励访谈对象自然真实地表达个人想法，访谈过程中应密切观察其表情及行为，特殊者需及时记录。访谈时间尽量控制在30～40 min，访谈环境应安静、舒适、隐私。访谈提纲的拟定、修订均需在专家指导下进行。

1.2.3 资料分析方法 每次访谈结束后逐一反复阅读录音资料及田野笔记，并将录音资料逐句转录为文字后导入Nvivo 12.0软件进行编码[6]。第一，分别对18个受访者的访谈资料进行编码，并标记为不同的节点类型。第二，结合编码节点及访谈提纲对不同内容或节点进行标记。第三，通过反复阅读、整理编码内容，对不同节点内容进行比较、重组、归纳，探索分析不同节点间的层次关系，从而进一步形成二、三级节点，并对二、三级节点内容进行标记、命名，形成最终的树状编码图。

1.2.4 质量控制方法 本研究质量控制主要在资料收集及资料分析阶段。资料收集过程中的质量控制：首先，研究者根据研究目的制定访谈提纲，通过预访谈后，进一步修订访谈提纲，形成终版访谈提纲。其次，确定好访谈对象后，访谈前事先与访谈者沟通，告知其研究目的、访谈过程中注意事项，确定访谈时间，为保证访谈质量，访谈环境应尽可能安静，访谈过程中应无与研究无关的第三者参与。再次，访谈组成员应有一定质性研究专业知识储备及质性访谈经验，在访谈过程中，尽量根据受访者的文化程度调整自身的语言表达方式，在阐述不清时，及时结合实际情况进行简单补充及提问。

资料分析过程中的质量控制：资料分析过程中，研究者应在对访谈录音进行转录后，反复阅读转录文本及访谈笔记，阅读转录文本的次数不低于3次，再逐句进行访谈文本编码，提炼主题。此外，本研究中同一段访谈资料收集者及分析者应为同一个个体，这也是质量控制的重要方法之一。

2 结果

2.1 编码结果

本研究受访者18人，通过编码共获得一级节点3个，分别为HIV/AIDS职业防护措施、HIV/AIDS职业防护培训、HIV/AIDS职业防护管理；二级节点8个，三级节点22个。各级节点层次见表1～3。

表1 口腔医疗机构管理者HIV/AIDS职业防护认知一级节点层次Tab 1 The primary node of HIV/AIDS occupational protection cognition of managers in oral medi cal institutions

表2 口腔医疗机构管理者HIV/AIDS职业防护认知二级节点层次Tab 2 The secondary node of HIV/AIDS occupational protection cognition of managers in oral medical institutions

2.2 主题提炼

2.2.1 HIV/AIDS职业防护措施落实不到位 各口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护措施主要从规范操作、标准预防及暴露后处理3方面进行，且防护措施落实不到位。

2.2.2 HIV/AIDS职业防护培训效果有待加强 各口腔医疗机构均会定期进行HIV/AIDS职业防护培训，培训内容涉及HIV/AIDS相关知识、HIV/AIDS职业暴露及职业防护技术等，但未追踪培训效果。

2.2.3 HIV/AIDS职业防护管理存在较多局限 口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护管理中存在较多局限，主要表现在3方面。第一，各口腔医疗机构均采用国家制定的HIV/AIDS职业防护工作指导原则，无针对口腔医疗机构的HIV/AIDS职业防护技术标准。第二，口腔就诊患者HIV/AIDS职业暴露风险高，但筛查难度较大。第三，口腔医务人员HIV/AIDS职业防护意识薄弱，临床监管难度大。

3 讨论

3.1 口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护措施落实不到位

口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护措施共包含3个二级节点，规范操作、标准预防及暴露后处理。此3个节点基于预防及处理两层面进行，未发生HIV/AIDS职业暴露时，严格规范操作、实施标准预防；发生职业暴露后，紧急处理，黄金时间内阻断治疗，并积极上报、随访。然而，有受访者指出，目前三级口腔专科医院门诊医疗资源紧张，医务人员工作强度大，对HIV/AIDS职业防护措施的实施有待进一步提高。也有受访者提到，口腔门诊HIV/AIDS职业防护根本未从国家文件层面落实到临床实际工作中，很多医务人员在诊疗过程中仍不会习惯性使用面罩、护目镜等自护用品，由此可见，临床工作中医务人员并未严格遵守标准预防原则[7]。就医务人员HIV/AIDS职业防护的执行程度看，口腔医疗机构HIV/AIDS职业暴露的发生是偶然，也是必然。它的偶然性在于HIV/AIDS职业暴露的发生与很多因素有关，完善职业防护体系及技术并非万无一失，它也存在部分不可控因素；它的必然性在于医务人员的职业暴露时有发生，也总会发生，因此国家有文件明确规定了HIV/AIDS职业防护措施、职业暴露后应急处理流程及干预方式[8-9]。总之，医务人员应正确进行HIV/AIDS职业防护，管理者应持续监管机构内HIV/AIDS职业防护的落实现状，以降低HIV/AIDS职业暴露的发生。

3.2 口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护培训效果有待加强

本研究结果显示，所有受访者所在的口腔医疗机构均会定期对医务人员进行HIV/AIDS职业防护培训，但培训效果仍有待提高。相较于口腔诊所而言，二、三级口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护培训相对更规范、科学。敖薪等[10]调查某省117所基层及个体口腔诊所对HIV感染的应对现状，结果显示，口腔诊所医务人员对HIV/AIDS相关知识的认知程度低，防范意识薄弱，职业暴露的风险性较大，同时，口腔诊所多存在基本设施不健全、管理落后、缺乏监督机制等问题，应重点进行整改，并加强防护培训，以预防HIV/AIDS职业暴露的发生。Albujeer等[11]通过实验研究对比口腔专业与非口腔专业医学生对HIV/AIDS相关知识的认知情况，结果显示，口腔专业医学生对HIV/AIDS相关知识的知晓率明显低于非口腔专业医学生。尽管多数研究显示口腔医学生、医务人员等HIV/AIDS认知程度低，但邢海霞等[12]的研究指出，健康教育在提高口腔医学生HIV/AIDS认知方面有正面积极影响，该研究肯定了培训及教育在HIV/AIDS职业防护方面的积极作用。总之，口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护培训并非一蹴而就，各口腔医疗机构应根据自身规模、门诊患者就诊特征、医务人员素质以及职业防护培训现状，适当地调整培训计划，尤其是合理地安排培训频率及内容，并注重培训效果的定期评价及持续改进，如定期进行HIV/AIDS职业防护知识考核、HIV/AIDS职业防护技术大查房等。此外，针对口腔诊所，管理者更应重视医务人员的HIV/AIDS职业防护培训，加强HIV/AIDS职业防护用具及设备设施的完善，从而促进HIV/AIDS职业防护效果的提升。

表3 口腔医疗机构管理者HIV/AIDS职业防护认知三级节点层次与材料信息Tab 3 The tertiary node and reference points of HIV/AIDS occupational protection cognition of managers in oral medical institutions

3.3 口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护存在较多局限

本研究结果显示，所有访谈对象均指出口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护中存在较多局限，主要包括缺乏特异性口腔HIV/AIDS职业防护制度、口腔门诊患者HIV/AIDS筛查难度高、HIV/AIDS职业防护监管难度高。本研究中所有受访者均提到所在机构使用国家制定的HIV/AIDS职业防护技术及标准，结合文献资料及访谈结果可见，目前尚无统一制定的针对口腔医疗机构的HIV/AIDS职业防护技术及标准。国家层面上关于HIV/AIDS职业暴露及职业防护相关的主要文件有2个，即中华人民共和国卫生部2004年推行的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》及中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2015年颁布的《职业暴露感染艾滋病病毒处理程序规定》[8-9]。前者主要内容基于医务人员HIV/AIDS职业暴露防护进行，提出HIV/AIDS职业暴露的预防、暴露后处理、登记上报等原则性要求等；后者则主要针对医务人员、人民警察等因职业活动发生或可能发生HIV/AIDS职业暴露的一系列处理程序。上述2个文件对我国各医疗机构、检验机构的HIV/AIDS职业防护有积极科学的指导作用，但就口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护而言，仍缺乏针对性及专科性。研究[13]显示，HIV/AIDS患者除具有全身病变及体征外，多数患者常合并口腔病损，口腔病损率高达40%～90%，故多数HIV/AIDS患者会有口腔医疗机构的就诊经历，这种经历甚至会发生在患者知晓自身感染情况之前。然而，目前大部分口腔医疗机构就诊患者在诊疗前并未进行HIV/AIDS筛查，且国家也无明确文件规定口腔患者在诊疗前需进行HIV/AIDS筛查，由此可见，口腔医疗机构门诊患者普遍存在HIV/AIDS筛查难度高的问题。虽口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护困难重重，但仍需不断完善口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护的监管工作，其关键在于要制定统一的针对口腔医疗机构的HIV/AIDS职业防护技术及标准，从而严格按照标准进行医务人员HIV/AIDS职业防护培训、管理及干预等，以提高医院感染管理质量及效率。

综上所述，本研究作为“口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护技术标准的探究”的前期研究基础，在一定程度上不仅可显示口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护现状，而且可为制定“口腔医疗机构HIV/AIDS职业防护技术标准的专家咨询表”提供参考数据。此外，本研究受访者分别来自三类医疗机构，三级口腔专科医院、二级口腔专科医院、口腔诊所，样本涵盖了多层级口腔医疗机构管理者，但因研究对象均来自四川省，全国不同地区经济、医疗发展水平参差不齐，因此，其研究结果在非四川地区的可拓展性仍有待进一步验证。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。