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中重度慢性牙周炎患者牙周洁刮治前后血清C反应蛋白水平变化的系统评价和Meta分析

2020-08-06常雅琴房方方秦莎莎董迎春陈斌

华西口腔医学杂志 2020年4期
关键词:牙周炎牙周结果显示

常雅琴 房方方 秦莎莎 董迎春 陈斌

1.南京大学医学院附属口腔医院牙周病科,南京 210008;2.西安市疾病预防控制中心非传染性疾病防治科,西安 710054;3.南京大学医学院附属口腔医院麻醉科,南京 210008

牙周病是患病率高达70%~90%的慢性炎症性疾病,病程可长达数十年,是成年人失牙的主要原因,而且,还与全身健康密切相关[1]。然而,牙周病和全身系统性疾病之间的联系机制尚不明确,其中,牙周致病菌及其产物引起机体的炎症或免疫反应,可能是牙周病和系统性疾病联系的重要机制之一[1-2]。

大量研究[3-5]表明,牙周炎患者较牙周健康人群血清C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)水平高。此外,Paraskevas等[6]对无系统性疾病的牙周炎患者和牙周健康人群血清CRP水平进行了Meta分析,结果显示:牙周炎患者血清中CRP较牙周健康患者高(P<0.000 01)。以上研究提示牙周病和血清CRP水平可能存在联系。

进一步的研究显示,牙周治疗对血清CRP水平有一定影响。Ide等[7]的随机对照试验显示,牙周洁刮治(scaling and root planing,SRP)后3个月血清CRP无明显变化;而D'Aiuto等[8]进行的随机对照试验显示,中重度牙周炎患者SRP后2个月,血清CRP水平低于未治疗组(P<0.05)。因此,牙周治疗对血清CRP水平的影响尚无定论,需要进一步的分析研究。

由于牙周治疗包含龈上洁治术、龈下刮治术、药物治疗、手术治疗、激光辅助治疗、内窥镜辅助下的牙周治疗等,不同治疗之间的异质性较大,鉴于SRP是所有牙周炎患者必不可少的治疗程序,且其程序相对固定,为了减少异质性,本研究仅纳入治疗手段为SRP的研究。另外,不同程度牙周炎患者之间也存在较大差异,因此,本研究仅纳入中重度牙周炎患者进行分析。综上所述,本研究拟分析中重度慢性牙周炎患者SRP治疗前后血清中CRP水平变化,为牙周炎对于全身健康的影响提供理论依据。

1 材料和方法

1.1 检索策略

分别检索4个外文数据库,PubMed、Web of Science、EMBASE、Cochrane。在PubMed数据库和EMBASE数据库中以自由词与主题词结合的方式进行检索,在Web of Science、Cochrane中以自由词进行检索。检索词包含:“scaling and root planing”、“C reactive protein”、“periodontal therapy”等。

分别检索3个中文数据,中国知网、万方数据库、维普网,分别以“牙周治疗”、“牙周洁刮治”、“C反应蛋白”等关键词检索。

检索策略采用自由词和主题词结合的方式,检索时间为建库至2019年7月8日,检索式语言为英文和中文。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 1)中度以上慢性牙周炎患者,无系统性疾病;2)牙周干预措施为SRP;3)结局指标包含治疗前后血清CRP;4)前瞻性研究,观察周期不短于2个月。

1.2.2 排除标准 1)妊娠及哺乳期患者;2)辅助激光/光动力/全身应用抗菌药物/内窥镜等治疗方法者;3)正畸治疗中患者;4)综述/会议摘要/个案研究等;5)重复发表/同一试验数据发表多篇文章者,选择数据较全面的一篇录入;6)正在进行中的试验且无文章发表;多种途径难以获得全文或者完整数据资料。

1.3 文献筛选

根据上述纳入排除标准进行文献筛选。以上过程均由2名人员独立完成,对存在争议之处2人讨论解决,意见无法统一时征求第三者意见。

1.4 数据提取

由2名研究员分别对纳入的研究进行数据提取,任何有争议之处,经2人讨论决定,意见无法统一时征求第三者意见。提取数据信息包括:作者和出版时间;研究设计;研究开展地区;受试者人数和年龄;干预措施与对照措施;随访时间;测量时间;血清CRP值等。

肩颈 现在很多白领一坐就是一天,肩颈很容易僵硬。不仅肌肉总绷着劲儿,而且还会血液循环不畅,肩膀和脖颈僵硬或疼痛。

1.5 偏倚风险评估

由2名评估者对纳入的研究进行偏倚风险评估,对于临床随机对照试验,采用《Cochrane干预措施系统评价手册》5.1.0版本进行评估,评价内容包括:随机序列产生、分配隐藏、参与者盲法、结果评估者盲法、不完整的结果数据、选择性报告结果、其他偏倚。偏倚度归类:低偏倚风险、中偏倚风险和高偏倚风险。对于前瞻性临床试验,采用非随机对照方法学评价指标(MINORS评价条目)进行评估,具体包括研究人群选择、可比性、暴露及结果评价。有争议之处两者讨论决定,争议无法统一时征求第三者意见。

1.6 统计分析

采用Revman 5.3进行Meta分析并绘制森林图,使用95%可信区间(95% conf i dence interval,95%CI)的均数差(mean difference,MD)。由于Meta分析仅在所纳入的研究的参与者人口统计学,干预措施,控制措施,评估方法和随访期间存在充分相似性时进行,所以根据观察时间进行亚组分析。根据I2检验异质性,并根据I2<50%选择固定效应模型,I2>50%选择随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索及筛选结果

中文数据库检索到692篇文献,英文数据库中最初检索到文献2 258篇,最终纳入25篇文献,具体见流程图(图1)。

图1 文献筛选流程图Fig 1 Selection process

2.2 纳入研究的基本情况

共纳入13项临床随机对照试验,共347名研究对象;纳入前瞻性临床研究12项,包含325名研究对象,文献基本特征见表1[7-31]。

2.3 偏倚风险评估

对纳入的随机对照试验进行偏倚风险评估,结果见图2和图3;对非随机对照研究的评分结果见表2。

2.4 数据分析

本研究共纳入25项临床试验,其中16项可获得治疗前后血清CRP均数±标准差,6项[9,18,22-23,26,29]数据不详,3项[7,13,15]提供中位数,根据治疗后观察时间分亚组,进行系统评价与Meta分析。

2.4.1 血清CRP变化 共7项研究[8,10,13,21,23,27,30]报告了SRP治疗后2个月血清CRP情况,其中3项研究[8,13,30]结果显示:SRP后2个月的血清CRP水平降低(P<0.05),3项研究[10,21,23]结果为差异无统计学意义(P>0.05),1项研究[27]结果显示血清CRP轻度上升。5项研究[8,10,21,23,27]提供了详细数据,固定效应模型(I²=28%)Meta分析结果显示,SRP后2个月血清CRP较治疗前下降,差异有统计学意义MD=0.02,95%CI(0.01,0.02),P<0.000 01。因此,认为SRP后2个月血清CRP水平降低(图4)。

表1 纳入文献基本特征Tab 1 Characteristic of included studies

续表 1

共17项研究报告了SRP治疗后3个月的血清CRP情况,其中4项研究[8,12,19,24]结果显示:治疗前后的血清CRP水平变化无统计学意义(P>0.05),13项研究[9,11,14-16,18,20,22,25-26,28-29,31]结果显示治疗后血清CRP低于治疗前(P<0.05)。10项研究[11,12,14,16,19,20,24,25,28,31]提供了SRP治疗后3个月血清CRP数据,随机效应模型(I²=92%)分析显示,SRP后3个月的血清CRP较治疗前下降,差异具有统计学意义[MD=1.30,95%CI(0.59,2.01),P=0.000 3](图5)。组内异质性较大(I²=92%),进行敏感性分析,结果无明显变化,因此,认为SRP术后3个月血清CRP水平降低。

共9项研究报告了SRP治疗后6个月血清CRP情况,6项研究[9,13,18,22,26,31]显示CRP水平较治疗前下降(P<0.05),3项研究[10,12,17]显示CRP水平较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。值得注意的是,刚好是后3项研究[10,12,17]及全茂伟等[31]提供了SRP治疗后6个月血清CRP数据,随机效应模型(I²=94%)分析显示,SRP后6个月血清变化无统计学意义[MD=0.54,95%CI(-0.97,2.04),P=0.49](图6)。敏感性分析结果无明显改变。因此,认为SRP术后6个月血清CRP无明显改变。

图2 偏倚风险评估Fig 2 Risk of bias summary

2.4.2 异质性检验 上述研究统计了治疗前及治疗后2个月、3个月和6个月血清CRP的变化,异质性检验结果显示:2个月I2=28%,其中剔除1项研究[30]后I2降低到0。3个月异质性较大(I²=92%),剔除周于翔[24]、Shetty等[12]、Graziani等[19]3项研究后,I²降低到33%,固定效应模型分析结果显示MD=1.83,95%CI(1.59,2.07),P<0.000 01,与剔除前结果一致。6个月异质性较大(I²=94%),剔除1项研究[31]后I²降低到0%,固定效应模型分析结果显示MD=-0.06,95%CI(-0.60,0.47),P=0.82,与剔除前结果一致。

图3 偏倚风险图Fig 3 Risk of bias graph

2.4.3 敏感性分析 对纳入指标分别以随机效应模型和固定效应模型进行Meta分析,结果一致;将各指标中权重比例差异较大的分析项依次剔除后再次进行Meta分析,结果均无明显变化,表明研究敏感性较低。

表2 非随机对照试验MINORS评价结果Tab 2 MINORS evaluation results of non-randomized controlled trials

图4 SRP后2个月森林图Fig 4 Forest plot: 2 months after SRP

图5 SRP后3个月森林图Fig 5 Forest plot: 3 months after SRP

图6 SRP后6个月森林图Fig 6 Forest plot: 6 months after SRP

3 讨论

CRP是由肝细胞分泌的一种急性期蛋白,呈环状五聚体结构,半衰期长,血清浓度高度稳定。CRP可与死细胞和某些细菌表面表达的磷酸胆碱结合,激活补体系统,促进巨噬细胞吞噬,清除坏死和凋亡的细胞和细菌,是全身炎症反应一个很灵敏的非特异性指标,对组织损伤、炎症反应的病理生理的研究具有重要意义。

近年来,牙周炎和心血管疾病关系得到了广泛关注,然而,其联系机制尚未明确。本研究结果显示:牙周治疗可以降低血清中CRP的水平。值得注意的是,CRP是心血管疾病的独立危险因素[32],因此可以推测:CRP可能是牙周炎和心血管疾病相联系的物质基础。另外还有研究[33]发现,较高浓度的血清CRP与抑郁症关系密切,控制慢性炎症后,抑郁症得到改善,基于本研究结果显示的牙周状况和CRP的密切关系,可以推测:牙周炎也可能和抑郁症有一定相关性。因此,本研究不仅提供了目前牙周炎和心血管疾病相联系的可能物质基础,也为牙周炎和其他全身疾病的可能联系提供了参考。

本研究的局限性:1)只检索了中、英文文献,可能存在以其他语种发表的文献未被纳入的可能;2)各纳入研究间的临床异质性不能完全消除,纳入人群牙周炎程度、范围,CRP检测方法以及人群生活习惯等方面存在差异,导致治疗效果可能出现一定的差别;3)纳入研究漏斗图对称关系不明显,可能存在一定的发表偏倚。

对于无系统性疾病的中重度慢性牙周炎患者,SRP能够在短期内降低血清CRP水平。尚需多中心、大样本、前瞻性随机对照临床研究来进一步验证该问题。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。

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