慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张的临床特征分析

邱萍 谭明旗 郑锐

中国医科大学附属盛京医院呼吸与危重症医学科，沈阳110022

COPD 是以不完全可逆以及持续性存在的气流受限为特征的可预防、可治疗的一种疾病，此疾病与吸烟及吸入有害性气体有关[1]。支气管扩张是指由于各种原因造成的支气管树的病理性与永久性扩张，从而引发气道产生反复的化脓性感染的慢性炎症[2]。既往，人们以为COPD 和支气管扩张是单独存在的两种疾病。但是，随着胸部高分辨率CT的广泛使用，发现两者可以同时存在。慢性阻塞性肺疾病全球防治倡议 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)于2014年首次将支气管扩张列为COPD 的合并症之一。我国关于COPD 合并支气管扩张的临床研究亦主要是从2014年开始。目前为止，国内外针对COPD 合并支气管扩张的相关研究依然较少。因此，本文对COPD 未合并支气管扩张患者与COPD 合并支气管扩张患者的临床特征进行对比分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2015年1月1日至2017年12月31日于中国医科大学附属盛京医院呼吸与危重症医学科住院，以COPD 为诊断的肺功能分级中度及以上的患者共272例，其中59例COPD 合并支气管扩张患者为A 组，213例COPD 未合并支气管扩张患者为B 组。本研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准 (2020PS297K)，经患者知情同意，并签署知情同意书。COPD 诊断标准：符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的慢性阻塞性肺疾病的诊治指南(2013年修订版)[3]，吸入支气管舒张剂后第1秒用力呼气容积/用力肺活量 (force expiratory volume in one second/force vital capacity，FEV1/FVC)＜70%。气流受限严重程度的肺功能分级的标准如下：以第1 秒用力呼气容积占预计值百分比(forced expiratory volume in one second as a percentage of predicted value，FEV1%pred)＜30%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状判断为极重度；以30%≤FEV1%pred＜50%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状判断为重度；以50%≤FEV1%pred＜80%，有或无慢性咳嗽、咳痰症状判断为中度[3]。支气管扩张诊断标准，胸部CT 表现符合以下情况之一[4]：(1)支气管腔内直径远端大于近端。(2)扩张的支气管内直径大于伴行的肺动脉内径。(3)胸壁下1.0 cm 内可见支气管。排除标准： (1)以支气管扩张为主要诊断的患者，其中包括临床表现为长期咳嗽、咳大量脓痰、反复发生咯血，并且影像学上呈严重支气管扩张的患者。(2)存在以下可引起支气管扩张常见病因：在婴幼儿时期有细菌性肺炎、支原体及病毒感染(麻疹病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒)以及百日咳等呼吸道感染病史。(3)存在以下肺部疾病，肺结核、弥漫性间质性肺疾病、支气管哮喘、肺癌、肺脓肿、在COPD 诊断之前已明确诊断支气管扩张的患者。(4)严重的心脏、肝脏、肾脏、血液、神经系统疾病、甲状腺功能亢进、其他系统的恶性肿瘤的患者。(5)缺乏肺功能、胸部CT 检查的患者。(6)有精神病史的患者。

1.2 研究方法 收集患者的性别、年龄、身高、体质量指数 (body mass index，BMI)、有无吸烟史、咳痰颜色(白痰、黄白痰、黄痰)等情况；患者的血气分析p H 值、实际碳酸氢盐、PaCO2、PaO2、血红蛋白计数、红细胞体积分布宽度-变异系数 (red blood cell volume distribution widthcoefficient of variability，RDW-CV)、血白细胞计数、血中性粒细胞百分比、血小板计数、平均血小板体积、血小板分布宽度、C-反应蛋白 (Creactive protein，CRP)、脑钠肽、空腹血糖、血白蛋白、D-二聚体、纤维蛋白原；物理检查：胸部CT (普通或高分辨率CT)、肺功能(FEV1/FVC、FEV1%pred)。比较A 组与B 组患者上述指标的差异。

1.3 统计学分析 统计学分析应用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料使用χ2检验，以例数(%)表示。计量资料，服从正态分布使用t检验，用±s表示。不服从正态分布的计量资料则使用Mann-WhitneyU秩和检验，其中由于CRP无具体数值的比例大，CRP＜3.11 mg/L、＜3.16 mg/L、＜3.28 mg/L、＜3.38 mg/L 所占比例为24.6% (67/272)，故采用独立样本中位数检验，均用M(QR)表示。应用Logistic回归分析进行相关因素的分析。P＜0.05为差异有统计学意义，均为双侧检验。

2 结果

2.1 研究对象的临床资料分析 COPD 患者共272 例， 男 168 例 (61.8%)， 女 104 例(38.2%)，年龄70.5 (14.0)岁，年龄范围为43～89岁。272例COPD 患者中，肺功能分级为中度的COPD 患者为115 例 (42.3%)，重度以上的COPD 患 者 为157 例 (57.7%)。115 例 肺 功 能 分级为中度的COPD 患者中有18例 (15.7%)合并支气管扩张，157 例肺功能分级为重度及以上COPD 患者有41 例 (26.1%)合并支气管扩张。272例患者中，59例COPD 合并支气管扩张患者(21.7%)为A 组，213例COPD 未合并支气管扩张患者 (78.3%)为B 组。A 组中有18 例 (18/59，30.5%)为肺功能分级中度COPD 患者，41例(69.5%)为肺功能分级重度及以上COPD 患者。B 组中97 例 (45.5%)为肺功能分级中度COPD 患者，116例 (54.5%)为肺功能分级重度及以上COPD 患者。肺功能分级在A 组与B 组之间的差异有统计学意义 (χ2=4.278，P＜0.05)。与B 组患者相比，A 组患者咳黄白痰及黄痰的比例更高 (χ2=13.196，P＜0.05)，CRP 更高(P＜0.05)，BMI、FEV1%pred(t=2.026，P＜0.05；Z=-2.142，P＜0.05)更低。272例患者中，吸烟患者为199例 (73.2%)，未吸烟患者为73 例 (26.8%)。A 组 中 吸 烟 患 者 有43 例(72.9%)，未吸烟患者有16例 (27.1%)。B组中吸烟患者有156例(73.2%)，未吸烟患者有57例(26.8%)。A 组与B 组相比，在是否吸烟上差异无统计学意义(χ2=0.003，P＞0.05)。性别、年龄、血气分析p H 值、PaCO2、PaO2、实际碳酸氢盐、血红蛋白计数、RDW-CV、血白细胞计数、血中性粒细胞百分比、血小板计数、平均血小板体积、血小板分布宽度、脑钠肽、空腹血糖、血白蛋白、D-二聚体、纤维蛋白原等指标A 组与B 组之间差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。见表1。

表1 2组患者的临床特征

2.2 COPD 合并支气管扩张的相关因素分析 将COPD 合并支气管扩张与COPD未合并支气管扩张患者的相关因素进行分析。将BMI、FEV1%pred、FEV1/FVC、气流受限严重程度的肺功能分级(中度、重度及以上)、咳痰情况、血红蛋白计数、CRP、空腹血糖作为自变量，应用二元Logistic回归分析(向后LR 法)进行多因素分析。Logistic回归分析显示A 组与B 组之间BMI、咳黄白痰以及咳黄痰的差异均有统计学意义 (OR=0.912、4.079、 2.376， 95%CI： 0.833 ～ 0.998、1.436～11.585、1.074～5.257，P值均＜0.05)。见表2。

表2 COPD 合并支气管扩张相关因素的Logistic回归分析

3 讨论

COPD 患者合并支气管扩张的发病率高，肺功能分级中重度COPD 患者中约有45.8%～57.6%合并支气管扩张，而在重度COPD 患者中的比例则高达72.5%[5-6]。Chetty等[7]进行的一项大型横断面研究显示，纳入该研究的COPD 患者，支气管扩张的发病率为1.9% (988/51 928)。本研究显示，21.7%中度及以上COPD 患者有支气管扩张，其中，中度COPD 患者的发病率为15.7%，重度及以上COPD 患者的发病率则为26.1%，重度及以上COPD 患者合并支气管扩张的发病率高于中度COPD 患者。不同研究所得的发病率有差别，可能与研究的纳入标准以及排除标准不同有关。例如COPD 的气流受限严重程度的肺功能分级、支气管扩张影像的检查方式是普通胸部CT 还是胸部高分辨率CT，可能存在一定差别。本研究胸部影像的检查方法包括胸部高分辨率CT 与胸部普通CT，故可能造成支气管扩张的检出率低于实际情况。

本研究显示，COPD 合并支气管扩张的患者气流受限更严重，FEV1%pred更低。COPD可引起支气管扩张，支气管扩张亦可加快COPD 的进展，这两者可呈恶性循环，互相造成影响。但这两者互相造成影响的确切原因尚存在争议，可能与以下原因有关：COPD 患者反复的慢性感染，使气道结构破坏、内皮完整性受损、纤毛清除能力下降以及黏液分泌增加，促使黏膜进一步破坏及产生持续性炎症，而持续的气道炎症导致组织受损加重及气道重塑[3]，最终致使支气管扩张发生。支气管扩张发生后容易造成气道阻塞、感染，使管壁破坏[2]，进一步使呼吸道阻力增大，导致肺功能变差，从而造成气流受限加重。

COPD 和支气管扩张均有气道黏液高分泌的特点，COPD 以排白色黏痰为主，支气管扩张以排黄痰为主。本研究结果提示COPD 合并支气管扩张的患者与COPD 未合并支气管扩张患者相比，前者咳黄白痰及黄痰的比例更高。赵京梅等[8]的研究表明COPD 合并支气管扩张的患者长期咳黄痰或黄白色黏痰的比例为73.26% (63/86)，而单纯COPD 患者出现上述情况的比例只有19.30% (22/114)，也是前者高于后者，与本研究的结果相似。

本研究发现，与COPD 未合并支气管扩张患者相比，COPD 合并支气管扩张患者的BMI更低。既往也有研究得出相同的结果[5，9]。BMI可作为衡量营养状态的指标。既往研究表明，COPD 和支气管扩张患者发生营养不良均可以降低呼吸肌的力量及增加气道阻力[10]。上述原因可造成呼吸肌负荷加大，进一步加大耗氧量，从而增加机体消耗。再者，COPD 合并支气管扩张患者因长期处于疾病状态，可造成进食减少，能量摄入不足。由于上述原因，该类患者长期处于慢性消耗及营养摄入不足状态，造成该类患者营养状态更差。

CRP主要由肝脏合成与分泌，是一种典型的急性期蛋白，在炎症或组织损伤后48 h内，CRP在血浆中的浓度迅速上升。由于CRP 与炎症之间的相关性，CRP 常被作为监测感染、组织损伤以及某些炎症疾病发展的指标[11]。本研究进行的分析提示，与COPD 未合并支气管扩张患者相比，COPD 合并支气管扩张患者CRP水平更高。此外，Ni等[12]进行的meta分析以及Jin等[5]进行的研究也得出相似的结论。以上说明，COPD 合并支气管扩张患者的炎症程度更加严重。

本研究结果表明COPD 合并支气管扩张与吸烟无明显相关。吸烟是引起COPD 已知的最重要的环境因素，Rezende Gonçalves等[13]通过一项吸烟对重度阻塞性肺疾病影响的研究，认为慢性支气管炎和支气管扩张可能与吸烟有关。Boucher[14]的研究认为尼古丁等后天因素暴露是引起慢性支气管炎的原因之一。有学者于1950年提出假说，累及直径＜2 mm 呼吸道的支气管炎为导致支气管扩张发生的病理生理基础[15]。因此，理论上吸烟在损伤呼吸道黏膜纤毛的同时也可能会导致支气管扩张的发生。国内学者 Mao 等[16]研究结果提示，COPD 合并支气管扩张患者比COPD 未合并支气管扩张患者的吸烟率高。然而有研究发现，两者的吸烟情况没有明显差别[5-6]。因此，吸烟是否能导致COPD 患者合并支气管扩张增多，目前尚无一致定论。

另外，有研究表明，与COPD 未合并支气管扩张患者，COPD 合并支气管扩张患者铜绿假单胞菌感染的风险更高[5，16]，急性加重发作更频繁[5]，并且COPD 合并支气管扩张患者的死亡风险是COPD 未合并支气管扩张患者的1.77～2.54倍[9，16]。近年来，国内外对COPD 合并支气管扩张的治疗进行了一些研究，为该病的临床治疗提供了一些理论依据。但COPD 合并支气管扩张的治疗研究尚存在许多不完善之处，对该类患者的治疗仍缺乏充分的认识。目前COPD 合并支气管扩张患者的治疗尚无确切指南。

综上所述，与COPD 未合并支气管扩张患者相比，COPD 合并支气管扩张患者临床表现更多，该类患者咳黄白痰以及咳黄痰的比例更高，BMI更低，FEV1%pred 更低，CRP 水平更高。当COPD 患者出现上述临床表现时应警惕支气管扩张的发生，应及时完善胸部高分辨率CT，做到早诊断早治疗。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突