改良俯卧位方法在ICU ARDS患者俯卧位通气中的应用

刘会玲 虎于丁 朱君宇 王炜杰 赵滨

1河北医科大学第二医院护理部，石家庄050000；2河北医科大学第二医院重症医学二科，石家庄050000；3河北医科大学第二医院病案室，石家庄050000

ARDS是指由各种肺内和肺外致病因素所致的急性弥漫性、炎症性肺损伤引起的急性呼吸衰竭，临床上以呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭为特征[1]。有研究显示，严重创伤、肺部感染以及休克均是ARDS发生的独立危险因素，作为ICU 常见危重病症，可诱发多器官功能衰竭，患者总体病死率为30%～70%[2]。俯卧位通气是将机械通气的患者置于俯卧式体位，此体位可使萎陷的肺泡复张，可重新分布肺内通气，增加灌注较好的背侧肺组织通气量，使潮气量分布均一化，改善通气血流比，从而提高患者氧合，纠正低氧血症，同时体位引流作用促进气道内分泌物的排出，降低肺部感染发生，是治疗ARDS 患者低氧血症的一种非常有效的辅助治疗手段[1，3-4]。Sud等[5]通过meta分析研究发现，俯卧位通气与压伤风险增加相关，俯卧位通气患者发生压伤的概率是未实施俯卧位通气患者的1.36倍。较容易发生压伤的部位有前额、下颌、膝部、肩部，还有一些其他部位，如乳房、耳及髂嵴等，甚至口唇也会发生压伤[6]。本研究旨在了解改良俯卧位方法在ICU ARDS患者俯卧位通气治疗中的应用效果，为临床实践提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年7月1日至2018年6月30日于河北医科大学第二医院重症医学二科收治的因严重感染、创伤、休克等因素导致的需行俯卧位通气的ARDS患者为研究对象。

ARDS柏林诊断标准[7]：(1)有明确的ARDS致病因素且在1周内出现的急性或进展性呼吸困难； (2)X 线胸片/胸部CT 显示双肺浸润阴影，不能完全用胸腔积液、结节、肿块、肺叶塌陷解释；(3)呼吸衰竭无法用心功能不全或液体过负荷解释，如果没有危险因素，需要客观指标如超声心动图排除高静水压性肺水肿；(4)依据低氧血症程度，将ARDS分为轻度 [200 mm Hg＜氧合指数(oxygenation index，PaO2/FiO2)≤300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)且呼气末正压 (positive end expiratory pressure，PEEP)或持续气道正压(continuous positive airway pressure，CPAP)≥5 cm H2O (1 cm H2O=0.098 k Pa)]、中度 (100 mm Hg＜PaO2/FiO2≤200 mm Hg 且PEEP 或CPAP≥5 cm H2O)和重度 (PaO2/FiO2＜100 mm Hg且PEEP 或CPAP≥5 cm H2O)。纳入标准：年龄≥18岁；符合ARDS柏林诊断标准并行俯卧位通气治疗；行俯卧位通气治疗前皮肤完整；生命体征稳定或波动在正常范围内(非紧急抢救)；患者或家属知情同意并签署知情同意书，本研究获得河北医科大学第二医院医学伦理委员会的批准(2017-P502)。排除标准：尚未稳定的脊髓损伤或骨折(椎体骨折、骨盆骨折、多发骨折、连枷胸等)；未缓解的颅内压升高；严重的烧伤、头面部损伤；胸部、腹部有手术切口或伤口未痊愈者；腹腔高压；病情危重随时需要抢救的患者；孕产期女性。入选后剔除标准：俯卧位通气后，出现恶性心律失常；俯卧位通气后，氧合持续下降者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法 选取2017年7月1日至2018年6月30日，河北医科大学第二医院重症医学科收治的40例ARDS患者，根据入院单双号分为对照组和干预组各20例，对照组采用传统俯卧位方法对患者进行俯卧位通气治疗；干预组采用改良俯卧位方法对患者进行俯卧位通气治疗。

1.2.2 患者准备

1.2.2.1 机械通气实施 患者均经气管插管或气管切开接呼吸机行机械通气。给予患者镇痛、镇静，依据肺保护性通气策略设置通气模式、潮气量、吸呼比、呼吸频率，采用PEEP滴定法确定最佳PEEP和吸入氧浓度。将气囊压力维持在25～30 cm H2O。

1.2.2.2 动脉置管实施 医师于超声引导下经桡动脉放置动脉导管，压力换能器连接于心电监护仪，换能器零点设置于平卧位腋中线第4肋间。

1.2.3 对照组 (采用传统俯卧位方法对患者进行俯卧位通气治疗)

1.2.3.1 患者准备 (1)操作前1 h停止鼻饲，检查胃残余量情况； (2)采用Richmond躁动-镇静评分量表 (Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)评估患者的镇静水平，维持在-4～-3分，遵医嘱使用镇静镇痛，必要时使用肌松药；(3)检查患者生命体征是否平稳，平稳状态时彻底清洁口、鼻腔及呼吸道的分秘物，保持呼吸道通畅；(4)检查确定气管插管并妥善固定；(5)检查处理呼吸管道冷凝水； (6)检查静脉输液通路接头，保证连接紧密安全可靠； (7)检查固定各导管，夹闭各引流管以防反流，观察记录引流袋内引流液的颜色、性状及量，倾倒引流袋内的引流液，将引流袋就近固定于身体一侧的衣服上；(8)受压部位皮肤保护：对于翻身后身体受压着力点部位如前额、两面颊、双肩、双髋部、双膝关节及胫前区皮肤涂“赛肤润液体敷料(法国优格集团)”加以按摩，使之充分吸收，选用美皮康自粘性泡沫敷料(瑞典墨尼克医疗用品有限公司)根据部位大小裁剪合适妥善覆盖于受压着力点，保护受压皮肤；(9)有伤口的患者如有敷料污染或渗液时应先更换敷料。

1.2.3.2 俯卧位通气实施 (1)5名护士共同协助翻转患者(1人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定，头部的安置和发口令；1人位于左侧床头，负责固定监护仪导联线、胃管及该侧的各种引流管；1人位于左侧床尾，负责导尿管、股动静脉导管、输液管道；1人位于右侧床头，负责颈内静脉置管，该侧的各种引流管；1人位于右侧床尾，负责其他)。(2)翻转体位前，先给患者取平卧位。(3)将心电监护电极片及导线安置于患者的背部，放置位置与仰卧位时一致。(4)将患者平移至床的一侧(与翻转方向相反的一侧)，两臂伸直放于身体两侧，翻转患者至侧卧，断开心电监护导联线，揭去胸前的电极片，而后将臀部、肩部后移转至俯卧位。双臂与身体平行，或两侧手臂向上伸直放于头两侧(双手放于舒适位置，保持肩关节功能位，防止臂丛神经损伤)。(5)抬起患者上半身将软枕垫于头部，患者的头偏向一侧，防止眼睛受压，气管切开的患者可采用正中位；再将软垫垫于双肩部、胸部，以及在髋部和下肢各垫一软垫防止膝部受压(避免胸腹部受压，使患者腹部悬空，保证最佳通气效果，同时降低腹腔压力，避免误吸的发生)。调整男性患者阴囊部位和女性患者乳房，避免受压。 (6)妥善固定好各管道，保持引流通畅。(7)每日俯卧位的次数及其每次的时间尚无定论。多采取每日1次或每日2次，每次持续的时间取决于患者对俯卧位通气的反应和耐受程度以及氧合改善的效果。本研究采取每日2次 (上午8：00至16：00，晚上20：00至次日4：00)，每次持续8 h，每日16 h。(8)俯卧位结束后，先由第1人安排人员管理好患者的管路，并且发出口令，其余人员同时将患者托起移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，撤出床垫上的软枕等，整理好床铺，然后将患者摆放到需要的体位，并积极做好气道管理。传统俯卧位姿势见图1。

图1 传统俯卧位姿势

1.2.4 干预组 (采用改良俯卧位方法对患者进行俯卧位通气治疗)

1.2.4.1 患者准备 同对照组。

1.2.4.2 俯卧位通气实施 (1)～ (3)同对照组。(4)将患者平移至床的一侧(与翻转方向相反的一侧)，两臂伸直放于身体两侧，翻转患者至侧卧，面向平移的对侧。(5)断开心电监护导联线，揭去胸前的电极片，将心电监护电极片及导线安置于患者的背部，放置位置与仰卧位时一致，而后将臀部、肩部后移转至向左倾斜位，R 型垫垫向身体胸前使身体向左倾斜维持4 h后，用同样的方法使身体向右倾斜维持4 h (每2小时翻动患者身体1次，以达到重新分布压力的作用，减少压伤的发生)。(6)患者双臂与身体平行，保持肩关节功能位，防止臂丛神经损伤。(7)妥善固定好各管道，保持引流通畅。俯卧位结束步骤同对照组。改良俯卧位姿势见图2。

图2 改良俯卧位姿势

1.3 研究工具

1.3.1 一般情况调查表 包括调查对象的性别、年龄、入ICU 时间、入ICU 主要诊断、既往基础疾病、人工气道方式(气管插管/气管切开)、俯卧位总时间(小时)、Braden评分等。

1.3.2 Braden 评估量表 此评估量表由美国的Braden和Bergstrom 两位博士于1987年制订，此量表的评估内容包括感觉、潮湿度、活动度、移动能力、营养摄入、摩擦力和剪切力6个部分，每项1～4分(摩擦力和剪切力是1～3分)，总分为23分，得分越低，发生压力性损伤的危险性越高。评分值＜18分即有发生压力性损伤的危险，危险程度分为4个级别：15～18分提示轻度危险，13～14提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。Braden评估量表敏感度和特异度分别为：57.1%和67.5%[8]。

1.3.3 RASS评估表 此评估表是由美国弗吉尼亚联邦大学医疗团队开发，主要用于评估ICU 患者意识状态，可判断镇静和激越状态及严重程度，0分表示患者处于清醒状态；1～4分表示患者躁动程度，分数越高患者躁动程度越高；-1～-5分表示患者的镇静水平，分数越低患者的镇静水平越深。RASS量表评估时间短、易操作，是目前评估ICU 患者镇静质量与深度最为有效和可靠的评估工具[9]。

1.4 效果评价

1.4.1 氧合指标 记录每次俯卧位前后患者的SaO2、PaO2、PaCO2等 指 标，并 计 算PaO2/FiO2。SaO2、PaO2、PaCO2经动脉置管抽取动脉血，行血气分析记录。

1.4.2 压力性损伤指标 压力性损伤的评价指标有：压力性损伤的发生率、分期、发生部位、数量。压力性损伤的发生率=压力性损伤发生人数/所在研究组人数×100%。对已发生压力性损伤的患者，用NPUAP 2016年4月13日更新的压力性损伤的分期系统进行分期判断[10]。观察并统计压力性损伤发生部位及数量。

1.5 统计学分析 采用Excel建立数据库，SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计量资料采用±s表示，进行t检验；计数资料以例数 (%)表示，进行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况 本次研究共纳入40例研究对象，对照组与干预组各20例，2组患者性别、年龄、Braden评分、累计俯卧位时间等比较差异均 无 统 计 学 意 义 (χ2=0.143，t= -0.214、0.259、-1.204，P值均＞0.05)，说明2 组患者具有可比性。见表1。

表1 研究对象一般情况

2.2 2组患者俯卧位前后氧合指标比较 如表2所示，俯卧位前后，2 组患者间SaO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2等氧合指标比较，差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。与俯卧位前比较，对照组与干预组俯卧位后SaO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2等指标显著升高，差异均有统计学意义(P值均＜0.05)。

表2 2组患者俯卧位前后氧合指标比较 (±s)

表2 2组患者俯卧位前后氧合指标比较 (±s)

注：PaO2/FiO2 为氧合指数；1 mm Hg=0.133 kPa；与俯卧位前比较，a P ＜0.001

组别 例数 SaO2 (%)PaO2 (mm Hg)PaCO2 (mm Hg)PaO2/FiO2 (mm Hg)俯卧位前 俯卧位后俯卧位前 俯卧位后俯卧位前 俯卧位后俯卧位前 俯卧位后对照组 20 93.80±0.89 97.05±0.76a 79.25±3.42 90.00±1.86a 42.85±1.35 38.05±1.10a 176.11±7.59 200.00±4.14a干预组 20 94.05±0.83 97.35±0.81a 80.95±2.37 90.50±1.61a 42.30±1.08 38.00±0.97a 179.89±5.27 201.11±3.57a t 值 -0.919 -1.206 -1.828 -0.909 1.423 0.152 -1.828 -0.909 P 值 0.364 0.235 0.075 0.369 0.163 0.880 0.075 0.369

2.3 2组患者压伤发生率及分期比较 对照组有11例患者发生压伤，干预组有4例患者发生压伤，干预组患者的压伤发生率为20.00%明显低于对照组55.00%，差异有统计学意义(χ2=5.227，P＜0.05)。见表3。

表3 2组患者压伤发生率及分期比较 [例 (%)]

2.4 2组患者压伤发生部位及分期比较 从表4可知，俯卧位通气时胸部压伤的发生率高于面部和下肢，是压伤的高发部位。

表4 2组患者压伤发生部位及分期比较 [例 (%)]

3 讨论

ARDS的本质是由炎症反应导致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞的损伤，肺血管通透性增加，引起弥漫性肺泡及间质肺水肿，部分肺泡塌陷、实变[6]。在ARDS 的治疗中，机械通气是基石，以改善ARDS患者通气功能，纠正低氧血症、降低患者呼吸肌功耗，减轻肺损伤[11]。在常规机械通气无法改善患者低氧血症时，俯卧位通气可短时间内明显改善患者的氧合，为成功救治重度ARDS患者赢得时间[12]。同时Guérin等[13]研究表明俯卧位通气能改善重度ARDS患者28 d及90 d病死率。但随着俯卧位通气时间的延长，压伤发生率(尤其在患者颜面部、胸部)也随之增高[14]，压伤不仅延缓患者的康复，而且存在引发患者感染和增加死亡率的风险[15]，给临床护理工作带来挑战。

俯卧位通气患者往往存在病情危重，疾病复杂，伴随着内环境紊乱等问题，本研究考虑到此特点及患者的耐受情况，并结合每日俯卧位的次数及其每次的时间至今尚无定论的现状，采取每日2次(上午8：00 至16：00，晚上20：00 至次日4：00)，每次持续8 h，反复多次俯卧位通气方式。研究结果显示，两种俯卧位方法均能改善患者的氧合情况，且相对于传统的俯卧位治疗方法，改良俯卧位方法能有效的节省俯卧位实施中操作人员的人力，并能减少传统俯卧位操作对护理人员造成的职业伤害。本研究对照组患者年龄为 (53.49±15.90)岁，干预组患者年龄为 (59.59±16.94)岁，有研究指出[16]，压伤的发病率与年龄呈正相关，这可能与老年人的运动、感觉功能减弱，血液循环不良，皮肤弹力下降，皮肤变薄，屏障功能减弱等有关。在实施俯卧位通气过程中，为保证治疗的顺利进行，减少患者的不适与人机对抗，常用的治疗手段是全程实施镇静镇痛，但这些镇静镇痛药物可导致患者肌肉松弛，疼痛阈降低，反应迟钝，自主活动能力消失，不能自主更换体位[6]。这些均是导致俯卧位患者压伤发生率增高的影响因素，因此对于俯卧位通气患者，如何规范俯卧位翻身标准以减少压伤的发生尤为重要。

本研究结果显示，实施改良俯卧位方法干预后，压伤的发生率明显降低，干预组患者的压伤发生率为17.64%，明显低于对照组压伤的发生率49.02%。在压伤的分期方面，对照组与干预组都集中在1期，这是由于本研究采取每日2次，每次持续8 h，每2小时翻动患者身体1次的反复多次俯卧位通气方式，可以及时有效的关注到患者的皮肤护理，但由于ICU 俯卧位通气患者感染重，组织灌注差，呼吸功能严重受损，活动严重受限，是发生压伤的极高危人群。在压伤的发生部位方面，胸部是压伤的高发部位，其发生率高于面部和下肢。综上所述，改良俯卧位方法可减少ARDS 患者俯卧位通气治疗中压伤的发生率，可有效提高临床护理质量及效果，减少患者痛苦。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突