两种手法预劈核技术在白内障超声乳化手术中的应用体会

李印 李拓

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院眼科 武汉大学恩施临床学院眼科 恩施 445000)

预劈核技术是白内障超声乳化过程中非常重要的一环。目前已发明很多预劈核技术，用于在不刻槽的情况下使白内障核分裂，这些技术的使用会降低超声能量，缩短超声乳化时间，减轻术后反应[1]。然而每种劈核方法有其各自的优缺点，本文通过在Ⅲ～Ⅳ核白内障中应用撕囊镊预劈核和截囊针预劈核技术，探讨使用心得。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文为前瞻性研究。选取恩施土家族苗族自治州中心医院2018年1月～2019年1月就诊的Ⅲ～Ⅳ级核年龄相关性白内障(age-related cataract, ARC)患者186 例 (186 眼 ) ，随机分为撕囊镊预劈核组94例(94眼)(A组)和截囊针预劈核组92例(92眼)(B组)。

纳入标准 ：根据 Emery 核硬度分级标准，选取晶状体核硬度Ⅲ～Ⅳ级，眼压正常的ARC患者。排除标准：其他眼部并发症，眼部手术史，外伤史，先天性或后天性眼底疾病，对白内障形成有影响的全身性疾病等。按核硬度分类，A组Ⅲ级核48眼、Ⅳ级核46眼；B组Ⅲ级核50眼、Ⅳ级核42眼。A组年龄 55～82 岁，平均(61.5±3.6)岁；B组年龄 53～80 岁，平均(60.3±3.4)岁。2组间Ⅲ～Ⅳ级核的数量、年龄差异均无统计学意义 (P值均>0.05)。所有患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法 所有手术均由同一术者完成预劈核超声乳化联合人工晶状体植入术。使用爱尔康Centurion白内障超声乳化仪。术中参数: 能量40%，负压350 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，流量32 mL/min。具体操作步骤:①表面麻醉及设计切口。术眼用盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉，结膜囊用稀释碘伏清洗，3.0 mm穿刺刀11点位做透明角膜隧道切口，15°刀于3 点位做辅助切口。②撕囊。截囊针破囊后用撕囊镊行前囊膜连续环形撕囊，囊口直径5.5～6.0 mm。③预劈核。A组撕囊镊从主切口伸至晶状体上方1/3处，在撕囊镊辅助下劈核钩转至晶状体核赤道部 5 点位，撕囊镊与劈核钩一起向晶状体中心用力，至中心处将要会合时再水平向左右用力，将核分为左右2部分。Ⅲ级核中利用撕囊镊自身弹性将核分开，然后再旋转核，通过对切力再次劈核，将核分成 3～4 部分。B组截囊针插入上方晶状体1/3部，辅助劈核钩从侧切口伸入转至晶状体核赤道部 5 点位，二者一起向中心用力再水平左右用力，将核分为2块，旋转后再次劈核成 3～4 部分。④超声乳化联合人工晶状体植入。伸入超声乳化针头将晶状体核碎块粉碎吸出，清除残留的皮质,将人工晶状体植入囊袋内。后囊膜破裂者前段玻璃体切除后人工晶状体植入囊袋或者睫状沟，吸出残留黏弹剂，水密主切口。⑤术毕常规使用抗生素及妥布霉素地塞米松眼膏。

1.3 观察指标 观察比较2组患者术后1 d 及1周的裸眼视力、术中后囊膜破裂情况。

2 结果

2.1 术后视力 2组患者术后视力均有不同程度的提高。术后 1 d A组患者视力﹤0.3、≥ 0.3且﹤0.6、≥0.6者分别为14、49、33眼，B组分别为 16、44、32眼，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周时，2组患者视力均有不同提高，视力﹤0.3、≥ 0.3且﹤0.6、≥0.6者A组和B组分别9、32、55眼和11、30、51眼。结果显示，2组患者术后视力恢复差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组后囊膜破裂情况 2组患者均顺利完成手术，植入人工晶状体。2组在Ⅲ级核白内障超声乳化术中均无后囊膜破裂。在Ⅳ级核中，A组术中出现后囊膜破裂 1 例，B组术中出现后囊膜破裂 3 例，差异无统计学意义 (P>0.05) ；2组虽然术中出现后囊膜破裂，但经过处理均顺利植入人工晶状体。

3 讨论

超声乳化手术是治疗白内障的主要方法，临床医师可以采用多种劈核方法。 Kausar等[2]在1998年推出了手法预劈核，改变了白内障术中的劈核技术；与十字刻槽劈核或者拦截劈核相比，手法预劈核技术显著减少了术中超声能量的使用，从而减少了角膜内皮的损失和其他眼内结构的损伤。主要手法预劈核技术包括Akahoshi 组合预劈核装置及其改进装置[3]，改良双截囊针插入晶状体核中心预劈核技术[4]、连续占孔式预劈核技术[5]、返转劈核钩预劈核技术[6]和飞秒激光预劈核技术[7]。 虽然这些预劈核技术降低了刻槽和劈核的难度，但它们需要额外的特殊仪器。国内也有报道[8-9]使用撕囊镊预劈核和截囊针预劈核[10]的病例，但未做比较。我们分别采用截囊针和撕囊镊联合劈核钩对Ⅲ～Ⅳ级核白内障进行预劈核，发现这2种预劈核方法均安全、有效，且具有良好的早期视力。在Ⅳ级核白内障中有后囊膜破裂的风险，截囊针预劈核和撕囊镊预劈核虽然差异无统计学意义，但是截囊针预劈核导致的后囊膜破裂数量更多，因而建议在Ⅳ级核中应慎用截囊针预劈核。我们归纳整理了截囊针和撕囊镊辅助预劈核的使用心得，以供初学者参考。

截囊针和撕囊镊辅助预劈核的优点：①简化了传统的十字刻槽劈核或者拦截劈核超声乳化技术，不需要特殊的仪器，如昂贵的飞秒激光平台。②在预劈核过程中没有使用超声乳化能量。虽然拦截劈核比十字刻槽劈核所用的超声乳化能量低，但是仍需要能量将超声乳化针头深深地埋入内层核中[11]。③对于超声乳化初学者来说，这2种预劈核技术的另一个显著优点是没有必要通过精确的踏板控制造成高负压来吸住晶状体内层核，这降低了劈核过程中的困难。④比其他手法预劈核技术(如Akahoshi 预劈核或双钩法)更容易学习和控制。⑤可以无需水分离，因为在水分离后，晶状体核可能会旋转，劈核时不能保持稳定。在将核分成2块之后，可以再进行水分离。省略水分离会缩短手术时间。然而，没有进行水分离的禁忌证，水分离时应减少悬韧带上的压力，防止囊内高压和其他并发症。

不同之处：①根据我们的经验，这2种预劈核技术在Ⅲ级核中均应用良好。 一些经验丰富的医师已经在软核或硬核病例中使用了截囊针辅助的预劈核技术(手术视频网址: http://jcrsjournal.org)。但这些病例对初学者来说不合适。在Ⅳ级核的病例中，由于晶状体核较致密，截囊针难以插入坚硬的大核实现核的有效固定，而且尖端尖锐难以避免不损伤囊膜，2个器械在到达核心部位时，上部分开而下部仍粘连，用力过轻不能将核分开，用力过大会导致后囊膜破裂。撕囊镊在Ⅳ级核的应用中不受限制。②在Ⅲ级核预劈核中，当撕囊镊和劈核钩到达核中央时可以利用撕囊镊自身的弹性将核块一分为二，而无需左右用力分核，软核或者Ⅳ级核用这种方法不能有效分开。

使用时注意事项：①预劈核时当2个器械以相反的方向移动过快且过于有力，会导致后囊纵向破裂，4例后囊膜破裂均因此而导致。所以术中应仔细操作，精准控制力度。这几个案例说明缓慢而谨慎地操作，并密切关注核分离程度的重要性。②根据手术医师的经验和悬韧带松弛程度，全白的白内障被认为是截囊针预劈核技术的禁忌，是因为较硬且浓缩的晶状体核难以保持稳定并且不易被分开[11]。③对于这2种预劈核技术，初学者最常见的并发症是悬韧带断裂，这通常是由于劈核钩和截囊针或者撕囊镊的位置不当或对核的过度操作引起的。这2种预劈核技术用力方向主要指向赤道向中心，对着劈核钩，不下压晶状体核，不是朝向后囊膜和悬韧带。当劈核钩位于中心的一半时，通过截囊针或者撕囊镊施加更大的水平力度以进一步将晶状体核一分为二。因此，通过正确的操作可以最小化悬韧带断裂风险。④随着悬韧带断裂，后囊膜破裂是学习阶段最不愿意看到的并发症。这是一种少见的医源性损伤，因为晶状体中心厚度约为4.0 mm，撕囊口边缘处晶状体的厚度约为2.0 mm[12]，而截囊针弯曲针尖不超过1.0 mm。在劈核过程中，劈核钩插入中等密度的晶状体核，而尖锐的截囊针稍微向内移动至晶状体核中心，在安全区域提供反作用力。当然，2个器械上力的平衡是很重要的，当使用双手预劈核时，来自双手的力可能不在同一直线上，这可能导致晶状体核突然旋转并且可能导致悬韧带断裂。 因此，在预劈核过程中，应该稳定而缓慢地施加来自双手的力。⑤如果初学者未能一次完成预劈核将核块分开，还可重复试一次，这通常是由于劈核钩尖端的表面位置滑动引起的。但是，我们建议如果2次仍不能完成核块的切割，还是应该转换到传统的超声劈核过程，避免多次尝试而破坏晶状体核的结构或者破坏悬韧带，使得用超声乳化头针也难以获得良好的抓持力。

总之，通过结合截囊针、撕囊镊和劈核钩，可以简化先前的预劈核技术，将晶状体核分成碎片比预期容易，值得临床推广应用。 本研究我们仅选择了Ⅲ～Ⅳ级核ARC患者，使用熟练后，可以将撕囊镊预劈核技术尝试运用到Ⅴ级核中或者悬韧带松弛的病例中，因为理论上讲使用预劈核技术时晶状体核保持在原位，不向下压核或旋转核，因此也适用于悬韧带松弛的患者。然而，硬核的劈核需要更高技术水平。截囊针预劈核有一定的局限性，适用于中等密度的晶状体核病例，限制了预劈核技术的广泛应用。