医养结合，能否填补养老虚空？

徐旻禾 左京

医养结合的爱心护理院填补了一个“灰色区域”，让那些养老院无能力收住、医院无床位收住的老人有了一个安身之地

2019年3月，几经考虑，李先生和爱人把93岁的母亲送进了新城区一家医养结合的护理院。

母亲卧床已经两年，意识清楚，但言语表达不清，李先生和爱人都已年过花甲，虽然可以照料老人的起居，但是对于翻身、擦洗等护理已经力不从心，更别说老人其他的医疗需求。

新冠肺炎疫情发生前，李先生和爱人每周3次到护理院来看望老人，在护理员的精心照顾下，老人还比入院前胖了一些。

在解放门街道养老服务中心，依托西安马应龙肛肠医院，新城区爱心护理院把门诊前移，设置微型养老站和日间照料中心，每周派专家轮流坐诊，配备2名医师、2名护士，免费为老人提供图书阅览、日间午休、康养休闲服务。

“我们在这里一方面是响应政府号召，一方面就是给护理院提高人气，让老人在有后续需求的时候能够想到我们。”新城区爱心护理院副院长余尚琴说。

截至2019年底，陕西省80岁以上的老年人有84万，80%都患有老年慢性病，其中失能半失能老人将近13万。

医养结合的爱心护理院填补了一个“灰色区域”，让那些养老院无能力收住、医院无床位收住的老人有了一个安身之地。而多数开办护理院的医院，是在医疗资源、患者来源方面竞争力难以与知名医院抗衡的情况下，无奈转型的。

我没有家了，该回哪里去？

一走进侯老先生的房间，很难不被他和爱人的照片吸引。生活照、全家福、金婚、绿宝石婚纪念照贴满了四面墙，桌上摆着老人常看的书籍，还有些喜爱的小物件。

与其说这是一间病房，不如说这更像一个家。

2018年“五一”，因为爱人不慎摔伤，侯老先生不放心她一个人住院，子女也不放心他一个人在家，两人卖掉了一处房产，一起住进了新城区爱心护理院。

爱人在哪，哪里就是家。经过精心装扮，这里越来越像老两口的家。2019年10月，老伴因癌症去世，侯老先生也没有离开护理院。

当记者问起，为何在爱人去世后不选择回家居住时，老人沉默了许久，“我在西安没有家了，该回哪里去呢？”

侯老先生今年已经90岁了，本身有胆囊炎，膝关节也不好，住在护理院更方便治疗。他爱唱歌，“邻居”有钢琴教师，《大海航行靠舵手》是他们的拿手曲目，到周末，爱心志愿者会来跟他聊天解闷。

侯老先生是新城区爱心护理院里极少数的活力老人。不同于一般的养老院，护理院的医疗团队更强一些，入住的老人有些是骨折、脑梗等有后遗症病人，需要护理介入，或者大小便无法自理，離不开心电监护、吸痰、吸氧者。

这些一般养老院没有条件收住，也无法居家生活的老人，甚至是需要临终关怀的老人，选择在这里有尊严地度过最后的时光。

有一个老人送来的时候亲属预估过不了年，快两年了，还活得好好的，这期间光病危通知就下了6次。

不久前，护理院收住了一个从咸阳来的气管切开的老人，因为当地没有这样医养结合机构。虽然子女来一次很不方便，但是没有更好的办法。

老人在医院已经完成治疗，居家疗养要考虑到随时有可能出现窒息的情况，一旦有突发状况，保姆很难及时处置。

如果护理院不附带医疗，老人就得去外面医院，子女天天往医院跑，请护工还需要再支付一笔费用，在医养结合的护理院，老人生病挪去医疗区，护理床位还保留，也有护理员的照顾。

目前，西安市照顾失能、半失能的老人，一天的保姆费用在200到300元左右，所以这类老人家属，往往选择入住医院开办的护理院，更能满足需求。

护理院里70%的老人都是护理员送走的，“一般情况下，我们都给家属提前做工作，告诉他们老人随时有可能会离世，家属会早早地来陪伴。但对于慢性病老人，常常反复通知好多次，子女耗不起，不会天天来，很多都赶不上送最后一程。”余尚琴说。

从大部分卧床老人进入护理院，不太可能回原本的家了。尤其是过年过节，几代人都回来了，房子最紧缺的时候，把老人接回去住哪呢？

从登记簿上看，护理院里一半以上的老人是不回家过年的，能走能动的少数回家过年，往往初三下午、初四一早就被人送回护理院。

“人心都是向下长的，能养五六个子女长大，但是五六个子女不能供养一个老人，独生子女的压力更大，这些现象在护理院里很常见。”新城区民政局养老服务中心主任毛斌说。

这是一份良心活

贺加尚是新城区爱心护理院唯一一个男护理员，也是整个护理行业少见的男护理员。见到他的时候正是饭点，他忙着给看护的老人处理大便。

护理院里收住的都是失能、半失能的老人，需要擦洗、翻身，干的都是体力活，小姑娘少，大多数都是四十岁以上的农村妇女，文化程度不高，基本上是初中毕业。

英国护理质量委员会总监朱迪·唐尼曾经说过，在养老院里，最没有技能的人领着最低的工资，做压力最大的工作，为最脆弱的人提供高强度的服务。

贺加尚毕业于陕西中医药大学，刚满30岁。当时听说男护理员少，好就业，他就选择了护理专业。现在他一个人负责护理5个老人，3个90多岁，一个80岁，还有一个因为车祸受伤瘫痪的65岁老人。

除了每个月两天的假期，贺加尚需要24小时待在护理院。早上5点半就要起床给老人擦洗，6点50分给老人打饭喂早餐，一直到晚上11点才能休息。

每天都是重复的工作，小贺也总结出了自己的经验。刚来护理院的时候，老护理员告诉他，夜里要给老人常翻身，但他觉得这样会影响老人睡整觉。他开始白天多给老人翻身，让他们夜里能休息好，精神状态也能更好。

24小时和老人在一起的护理员有时更能理解老人。“像我看护的这个车祸高位截瘫的老人，他就觉得自己是‘活死人，有时候脾气确实大，但这是一个良心活，是将心比心的工作。”贺加尚说。

“你看我刚擦大便的那个老人也80多岁了，他儿子对我特别放心。因为直肠癌，护理院有些东西他吃不成，要到外面去买吃的。别人照顾他的时候，他是看着给钱。到我，他就让我随便拿。”贺加尚笑着说，都说老人把钱看得紧，能把自己的钱包交到他手上，代表着老人最大的信任。

虽然都是看护，但是护理老人与看护孩子不同，孩子是越看越大，总是透着希望，但老人却是一步步走向衰老，贺加尚也常常需要调节自己的心理和情绪。

他送走了一位北京籍的老人，印象最为深刻。这是一位退伍老兵，身高1.8米，身材也很健壮，但是腿没有劲。因为长期卧床，痰咳不出来，每次都是贺加尚抱着他到轮椅上，再叩背咳痰。

老人体形较胖，常常出汗，容易有体味，贺加尚每隔两天就给老人去洗次澡。他看护的老人本身吃不了多少，但是家属每周都送来一只烧鸡，喊他一起吃。

尽管有时也会被人挑刺，但贺加尚未来的职业规划一直没有离开过养老服务：“我现在是从底层做，能了解到老人的需求，也能理解护理员的辛苦，如果再学习一些管理的知识，也许有一天，自己也能创办一个小型养老机构。

爱心护理院的护理员月工资大约在4000元左右，护理和护士只有一字之差，但是大多数护士都不愿意从事护理工作，虽然有些大中院校开办了养老护理专业，择业时大量毕业生都流向了中高端的养老机构，那里活力老人更多，照顾起来更为轻松，收入也略微高一些。

年轻人即使来到护理院，也大多是应聘管理或者是医疗相关的岗位，量个血压抽个血，像喂饭、端屎端尿这种，没有哪个姑娘愿意干，理由也很现实，“找对象都不好找。”

是双赢，也有两难

记者了解到，当前医养结合护理院的发展进入了两难境地。

以新城区爱心护理院为例，一个老人所交的费用除掉床位费、餐饮费，护理费在2000元。一个护理员需要照顾3到4个老人，养老机构才能维持收支平衡。

护理院的另一部分收入来自运营补助，按照星级分档次领取。五星级护理院，一个失能的老人每个月补助150元。四星级护理院，每个失能老人补助100元，到了三星级补助只有80元。

补助发放时考核十分严格，需要按照要求做好护理记录，包括查体的医疗护理记录和日常翻身、洗澡的生活护理记录，这些都能证明老人在护理院的入住时长，护理员需要完整记录以备抽查。

而对于医养结合来说，目前最大的困境在按照医保的要求，医疗区和养老区要分开，养老护理区不能刷医保卡，新城区爱心护理院的康养区、安宁疗护区和医院医疗区就分别在不同的楼层。

挪床已经成为这类护理院最大的现实问题。有一次一个老人突发呼吸急促，需要心电监护吸氧，但是按要求他需要到医疗区进行救治，对于这样的危重症老人来说，挪动有可能造成致命的伤害，这样的后果谁能承担得起？

还有一种情况，老人在护理院都是由专人长期、固定照顾的，彼此之间熟悉，老人饮食睡眠习惯、一晚上起夜几次护理员都很清楚，但人挪去了医疗区，就改由护士照顾，护理员是不跟着去的，老人生活方面的护理就可能存在缺失。

余尚琴算了一笔账，马应龙肛肠医院属于二甲医院，治疗一个病人的医保额度最高是4300元，一旦费用超过标准，就要按比例承担费用。

比如说多花100块，不超过总费用15%，医院承担20元，医保办补贴80元;费用超过了15%-30%之间，医院就要承担40元，如果超30%以上的话，基本上超多少医院就要亏多少。

一个肺部严重感染的老人，要吸痰、吸氧、上心电监护，4300元根本不能支撑几天，老人一出院就得挪出医疗区，到护理区去过两天，生病了，再挪过来。

如何卡这个费用？如何给老人治疗？

对于医院来说，如果说老人的病情不允许，医院还得继续用药，那么家属就开始要掏这笔钱，老人病情不能停药，这些费用就得自费。

现实中，一些医院只能让老人先出院，再住院，但这也存在特殊情况，有些老人今天刚挪到护理区，夜里又病了，病重的老人能等到15天后再第2次住院吗？等不及！有位老人等到12天就去世了。

像北京等城市，已经实现了老人小病不出房，大病不出院，医疗护理无缝衔接。老人生病的时候，就在床上治疗，床位从护理床位变成医疗床位，当病人治好后，医疗床位再变成护理床位，护理员始终不变，什么都不用动。

上海推行的“舒缓疗护”扩展了安宁疗护内容，并将其全面纳入医保。山东省青岛市发布《关于大力发展安宁疗护事业的意见》，明确将失能老人安宁疗护纳入长期医疗护理保险体系。

2018年，西安市医保办检查时以超出执业范围为由，对新城区爱心护理院做出处罚。2019年“回頭望”时，有一个生病的老人，家属坚决不允许挪床，最终这个事由医院向医保办做了特殊说明。

不少医养结合护理院的从业者也提出倡议，对于那些设置安宁疗护区的护理院，前期相关部门已经有了一个筛选和监管，不是所有的养老院和护理院都有安宁疗护，这个区域的老人能否不用挪床？

那么护理院就可以考虑把那些长期病重不能挪床的，全部放到安宁疗护区里面去。

但因为医养结合和安宁疗护涉及民政、卫健、医保办，几个部门在这方面目前还没有完全融合。“我们做医养结合和安宁疗护的老人，时时刻刻有病危的。是民政跟卫健已经认定为他们是需要有医疗辅助的，但是在医保方面，这不能作为超出执业范围的理由。”从业人员也很无奈。

2018年5月，西安市下发了《关于开展安宁疗护试点工作的通知》，鼓励医养结合机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供安宁疗护服务，探索推动将居家和机构安宁疗护服务费用逐步纳入基本医疗保险以及其他补充医疗保险范畴。

但是到2019年底，部分从业者和老人仍在等待政策落实的那一天。