术中麻醉管理对肝癌患者术后丙氨酸转氨酶恢复的影响

魏晋，于玲，谭宏宇

《2015 年中国恶性肿瘤流行情况分析》［1］指出，我国肝癌患者整体预后较差，5 年生存率低于20%。手术切除是肝癌首选治疗方法。血清丙氨酸转氨酶（ALT）是最常用的反映肝细胞损伤的指标，ALT 主要存在于肝细胞胞浆中，肝细胞膜受损时，ALT大量释放入血。天冬氨酸转氨酶（AST）主要分布在心肌，其次为肝细胞的线粒体中，它的升高提示肝细胞损伤已到细胞器水平。ALT 的血浆半衰期更长，因此ALT 测定反映肝细胞损伤的灵敏度高于AST［2］。由于ALT 变化可以直接反映肝细胞状态，受其他因素影响较小，对肝癌患者术后肝功能恢复有一定预测作用，术后长时间ALT异常可能导致肝衰竭，甚至危及生命［3］。患者自身、手术因素（手术方式、手术时间、术中出血量等）等会影响术后ALT的恢复［4-5］。但麻醉相关因素，如麻醉方式、术中输液量、术中体温、中心静脉压（CVP）波动、乳酸（LAC）升高等对ALT影响的研究少见。本研究回顾性分析麻醉因素对ALT的影响，以期配合外科加速患者康复。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选我院2018年11月—2019年6月接受肝癌肝切除术患者177例。术后第5天ALT恢复至正常（40 U/L）或低于术前ALT 水平者为ALT 恢复组（n＝78）；ALT 未恢复至正常且高于术前值者为ALT未恢复组（n＝99）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）病理证实为肝脏肿瘤（包括原发癌或转移癌）。（2）接受外科根治性手术。（3）术前及术后第5天肝功能检查资料完整。排除标准：（1）术后出现多器官功能衰竭。（2）围术期死亡。（3）失访患者。（4）肝切除手术同时行肠切除或其他器官切除的患者。

1.3 收集指标 收集患者的人口统计学特征［性别、年龄、体质量指数（BMI）］，既往肝炎病史、肠癌病史，术中麻醉管理因素（CVP降低值、LAC升高值、输液量、尿量、术后体温等），手术相关因素（手术切除范围、下腔静脉阻断与否、手术时间、出血量），术前和术后第5 天ALT 值。其中，CVP 降低值=手术开始时CVP 值-控制性降压过程中CVP 最低值；LAC 升高值=术毕动脉血LAC值-术前动脉血LAC值；输液量为术中总输液量（mL）/患者体质量（kg）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，2 组间比较用独立样本t 检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较用Mann-Whitney U 检验；计数资料以例或例（%）表示，组间比较用χ2检验。Logistic 回归分析筛选影响术后ALT 恢复的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组患者性别、年龄、BMI、肝炎病史、肠癌病史、术前ALT、下腔静脉阻断比例、出血量、术中尿量、输液量差异无统计学意义。ALT恢复组中术后第5 天ALT 值、CVP 降低值和LAC 升高值低于ALT未恢复组。ALT恢复组中切除范围超过3 个肝段和术后体温＜35.5 ℃的患者占比低于ALT 未恢复组，而手术时间≤180 min 的患者占比高于ALT未恢复组（P＜0.05），见表1。

2.2 Logistic回归分析患者ALT恢复的影响因素 以ALT是否恢复（是=0，否=1）为因变量，以切除范围超过3 个肝段（是=1，否=0）、CVP 降低值、手术时间≤180 min（是=1，否=0）、LAC升高值、术后体温＜35.5 ℃（是=1，否=0）为自变量进行Logistic 回归，结果显示术后LAC 升高值较高、手术切除范围超过3 个肝段、CVP降低值较高是ALT未恢复的独立危险因素，见表2。

3 讨论

既往研究表明，术后ALT 升高与患者早期死亡密切相关［6］。因此，如何有效地促进术后肝酶恢复对改善患者预后有较大意义。而既往研究多从外科角度进行分析。有研究显示，常规剂量下，丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定、七氟醚、顺阿曲库铵对肝脏功能影响较小［7-8］。我院肝脏手术患者的麻醉药物均以丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼、右美托咪定、七氟醚、顺阿曲库铵为主，一致性较高。因此，笔者主要研究麻醉药物以外的因素对肝酶恢复的影响。

肝切除术中降低CVP 可以减少右心房负荷，增加肝静脉和肝血窦回流，减少肝实质切面出血［9］。相关研究显示，当CVP降低值＞2 mmHg（2.7 cmH2O）时，静脉血氧饱和度明显下降，血液动力学不稳定［10］；回心血量减少，使得平均动脉压降低，组织灌注不足，继而导致肝脏低灌注，肝功能受损，ALT 升高［11］。本研究结果显示，CVP 下降是ALT 恢复的不利因素，考虑原因为CVP 降低幅度过大对肝细胞的损伤更明显，导致ALT显著升高，提示在麻醉过程中应在满足手术需求的前提下，采取措施使患者CVP降低至适当水平，减少对肝功能的影响。

Tab.1 Comparison of demographic data,operation and postoperative conditions between two groups of patients表1 2组患者人口学资料、手术情况和术后情况的比较

Tab.2 Factors influencing alanine aminotransferase recovery by Logistic regression analysis表2 Logistic回归分析影响ALT恢复的因素

LAC 是糖酵解途径的终产物。在组织缺氧时，肌肉积累的LAC 释放入血，最终经肝脏代谢。相关研究显示，肝脏术后LAC增高可能为肝门阻断后，肝组织低灌注的继发改变［12］。本研究结果显示，术后LAC 升高值较高是影响ALT 恢复的独立危险因素，考虑可能与术中组织缺氧影响肝细胞代谢有关。Bama模型小猪肝切除术动物实验表明，动脉血LAC值与补液量呈负相关，当补液量增多、平均动脉压上升时，氧饱和度改善，动脉血LAC值可显著下降［10］。结合本研究，笔者认为麻醉医师术中应合理给患者补液，尤其是病灶切除后加快输液速度可增加LAC清除，改善细胞氧合，促进术后ALT 恢复。另外，本研究结果显示，手术切除范围超过3 个肝段会影响术后ALT 恢复。既往研究也显示，精准肝切除术较常规肝切除术后ALT升高幅度小［13-14］。当切除范围较大时，肝脏缺血和再灌注损伤明显，易形成术后肝炎状态，导致术后ALT升高［3］。作为麻醉医师，当手术切除范围较大、时间较长时，术前应制定更精确的麻醉计划，密切监测动脉血气、CVP，适时提醒外科医师精细操作,减少肝脏损伤。术后体温＜35.5 ℃对ALT 恢复有一定影响，但未构成独立危险因素。术野暴露、低温液体输注、低室温、术中冷水冲洗等均可造成患者体温下降。另有研究认为，术中采取有效保温措施可提高精准肝切除术患者麻醉恢复质量［15］。因此，虽然没有确切证据表明保温与ALT 恢复有关，但作为麻醉医师可控的指标，仍建议术中采取必要保温措施。

综上所述，术中CVP下降较多、手术切除范围超过3 个肝段、术后LAC 升高较多是影响ALT 恢复的危险因素。麻醉医师需注意术中CVP 下降幅度，液体量控制、监测动脉血气及LAC变化，以降低术后肝功能不全的发生率。然而，本研究为回顾性分析，某些指标可能因为病历记录不全而无法评价。本研究样本量较小，在因素分析时可能存在偏差；ALT仅能代表肝酶的一部分，并不全面，本研究仅评价了术后ALT 短期内变化，缺少长期随访，后续将继续深入探讨。