不同SYNTAX评分对冠状动脉旁路移植术后患者临床结局预测价值的比较

张紫玥，刘玉洁，张颖，周伽

目前，冠心病为全球范围内的主要死亡原因之一［1-2］。2017年美国心脏协会（AHA）发布的《心脏病与卒中统计数据》中指出，全球范围内约31%的死亡是由心血管疾病所致，而冠心病是心血管疾病所致死亡的主要原因［1］。冠心病最有效的治疗方式为血运重建治疗，目前个体化血运重建策略的制定已成为临床关注的热点。SYNTAX评分（SS）是一种基于冠状动脉影像客观评价冠状动脉病变复杂性的工具［3］，其对经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）患者术后临床结局的预测准确性已得到验证［4］，但目前尚缺少在冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）后的相关研究。此外，多项研究表明，性别、年龄、左室射血分数、肌酐清除率等临床变量的纳入能够提升SS 的风险分层能力［5-7］，将冠状动脉病变和临床变量结合形成了SYNTAX 评分Ⅱ（SS-Ⅱ）。通过计算CABG-SS-Ⅱ和PCI-SS-Ⅱ来预测两种不同血运重建方式下患者的4 年病死率，提升对患者血运重建后主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的预测能力，从而为冠心病患者个体化血运重建策略的制定提供有力理论依据。本文旨在验证和比较SS与SS-Ⅱ对CABG术后患者MACE的预测能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续纳入天津市胸科医院2008 年1 月—12月因冠心病首次行CABG 的患者共600 例。纳入标准：治疗依从性良好，预计可定期随访者。排除标准：（1）病史资料不完整者。（2）合并严重肝肾功能不全、休克或合并有恶性肿瘤者。（3）随访过程中发现其他系统严重疾病，预期生存时间小于3年者。（4）心肌梗死急性期。（5）行PCI联合CABG杂交手术者。（6）合并胸腔恶性肿瘤，行冠脉旁路移植术联合肿瘤切除术者。（7）CABG 术后恢复不良，切口感染者。（8）术后自行停用抗血小板聚集药物者。（9）失访者。分别排除因基线资料或CABG 术前冠脉造影资料不完整者194 例，急性心肌梗死合并心源性休克者1例，PCI联合CABG杂交手术者18例，CABG联合肺部肿瘤切除术者4例，CABG术后切口感染者37例，合并其他系统恶性肿瘤者32例，术后自行停用抗血小板聚集药物者2例，术后失访者4例，最终纳入308例。其中男225例，女83例，年龄46～78岁，平均年龄（64.73±8.20）岁。

1.2 方法

1.2.1 SS 及SS-Ⅱ的计算 回顾性分析患者冠状动脉造影病变特点，包括冠状动脉优势类型、病变部位、狭窄程度、病变特征（开口病变、分叉病变、完全闭塞、病变长度＜20 mm、严重迂曲、严重钙化等），根据SS 计算网站www.syntaxscore.com所提供的计算器得出SS。结合SS、有无左主干病变及临床资料（包括年龄、性别、左室射血分数、肌酐清除率、慢性阻塞性肺疾病和周围血管疾病病史），根据上述SS计算网站所提供的计算器得出SS-Ⅱ。

1.2.2 分组方法 按是否发生MACE 将患者分为2 组，MACE组（94例）和无MACE组（214例），进行基线资料对比。按SS 及SS-Ⅱ三分位数法，分别将患者分为3 组，对比其MACE 发生情况，具体如下：SS范围11～82分，中位评分30，按SS三分位数法将患者分为低分组（SS≤26分，n=111）、中分组（SS 26.5～34.5 分，n=97）、高分组（SS≥35 分，n=100）。SS-Ⅱ范围2.1～58.8 分，中位评分23.4，按SS-Ⅱ三分位数法将患者分为低分组（SS-Ⅱ≤20 分，n=107）、中分组（SS-Ⅱ20.1～27.3分，n=99）、高分组（SS-Ⅱ≥27.4分，n=102）。

1.2.3 手术方法 所有CABG 操作均按照美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA）制定的CABG 指南［8］进行。具体过程如下：麻醉后开胸暴露心脏，探查并确定冠状动脉病变部位，游离内乳动脉或大隐静脉、桡动脉备作搭桥用血管，同时肝素化抗凝，在体外循环或非体外循环下于冠脉病变远端切开冠状动脉，并与桥血管行端侧吻合，桥血管吻合于升主动脉。

1.2.4 随访 对308例患者进行门诊或电话随访，随访频率为出院后的1、6、12、36、60、96、120个月，中位随访时间63个月，随访终点MACE为全因死亡、非致死性心肌梗死、再次血运重建的复合终点事件。全因死亡包括心源性死亡、非心源性死亡。非致死性心肌梗死采用2018 年欧洲心脏病学会（ESC）发布的第4 版心肌梗死通用定义［9］，即检出肌钙蛋白（cTn）值升高和（或）下降，峰值高于99%参考值上限（URL），并至少伴有下述一项：急性心肌缺血的症状；新发缺血性心电图改变；新出现的病理性Q波；新近存活心肌丢失的影像证据或新发节段性室壁运动异常；经冠状动脉造影包括冠状动脉腔内影像明确的冠状动脉血栓形成。再次血运重建定义为因桥血管病变或冠状动脉原位血管进展而需要PCI或再次CABG治疗。

1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，2组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。对于三分类的有序等级变量，组间比较采用Kruskal-WallisH检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率，组间比较采用Log-rankχ2检验。受试者工作特征（ROC）曲线及曲线下面积（AUC）用于评价SS 及SS-Ⅱ对MACE的预测能力。采用Cox回归模型分析MACE发生的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 MACE 组和无MACE 组患者年龄、糖尿病、B 型利钠肽前体（NT-proBNP）、糖化血红蛋白、C 反应蛋白（CRP）、肌酐清除率（Ccr）、SS及SS-Ⅱ差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 随访结果比较

2.2.1 终点事件 94 例（30.5%）患者出现MACE。按SS 和SS-Ⅱ分组，各组间MACE、再次血运重建、非致死性心肌梗死事件发生率差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2、3。仅1例患者出现死亡，死亡时间为CABG后48个月，死亡原因为消化道出血，无论按SS分组或按SS-Ⅱ分组，该患者均被分入高分组。

Tab.1 Comparison of basic data between the MACE group and the non MACE group表1 MACE组和无MACE组临床基线资料比较

Tab.2 Comparison of the end events between different groups divided by the tertiles of SS scores表2 SS分组的各组间终点事件比较 例（%）

Tab.3 Comparison of the end events between different groups divided by the tertiles of SS-II scores表3 SS-Ⅱ分组的各组间终点事件比较 例（%）

2.2.2 生存分析 按SS 分组，低、中、高分组无MACE生存率分别为82.9%、67.0%和57.0%，差异有统计学意义（Log-rankχ2=18.676，P＜0.01），见图1；按SS-Ⅱ分组，低、中、高分组无MACE 生存率分别为86.9%、75.8%和45.1%，差异有统计学意义（Logrankχ2=53.026，P＜0.01），见图2。

2.3 两种评分系统的预测效能 SS 和SS-Ⅱ对MACE 均显示出良好的预测能力[（AUC=0.664，95%CI：0.599～0.729，P＜0.01）vs.（AUC=0.751，95%CI：0.692～0.809，P＜0.01）]，见图3。SS-Ⅱ对MACE的预测价值优于SS（Z=2.296，P＜0.05）。

2.4 CABG 术后MACE 发生的危险因素 将表1 筛选出MACE 发生的危险因素纳入Cox 回归模型，以有无MACE（无=0、有=1）为因变量，以年龄，糖尿病（无=0、有=1），糖化血红蛋白，NT-proBNP（＜450=1、450～＜900=2、900～＜1 800=3、≥1 800=4），CRP，Ccr，SS（低分组=1、中分组=2、高分组=3）及SS-Ⅱ（低分组=1、中分组=2、高分组=3）为自变量，进行单因素Cox回归分析，按照P＜0.05为差异有统计学意义，筛选出年龄、NT-proBNP、Ccr、SS、SS-Ⅱ为发生MACE的影响因素，见表4。将以上因素进行多因素Cox 回归分析。考虑到SS-Ⅱ与年龄、Ccr、SS 强相关，分别建立两个模型。模型1，以有无MACE 为因变量，年龄、NT-proBNP、Ccr、SS为自变量（各变量赋值同上），进行多因素Cox 回归分析，结果显示SS 是MACE 发生的危险因素，在年龄、NT-proBNP、Ccr 不变的情况下，SS 中分组患者MACE 发生风险是低分组患者的2.577 倍（95%CI：1.405～4.728），高分组患者MACE 发生风险是低分组患者的4.428 倍（95%CI：2.432～8.062），见表5。模型2，以有无MACE 为因变量，NT-proBNP、SS-Ⅱ为自变量（各变量赋值同上），进行多因素Cox 回归分析，结果显示SS-Ⅱ是MACE 发生的危险因素，在NT-proBNP 不变的情况下，SS-Ⅱ中分组患者MACE发生风险是低分组患者的2.343 倍（95%CI：1.188～4.619），高分组患者MACE 发生风险是低分组患者的5.108 倍（95%CI：2.766～9.433），见表6。

Fig.1 Kaplan-Meier survival analysis curves according to the tertiles of SS scores图1 按SS分组的Kaplan-Meier生存分析曲线

Fig.2 Kaplan-Meier survival analysis curves according to the tertiles of SS-II scores图2 按SS-Ⅱ分组的Kaplan-Meier生存分析曲线

Fig.3 ROC curves of for predictive effects of the SS and SS-Ⅱfor MACE图3 SS及SS-Ⅱ对MACE预测效能的ROC曲线

Tab.4 Univariable Cox regression analysis of MACE in patients after CABG表4 CABG术后MACE的单因素Cox回归分析

Tab.5 Multivariable Cox regression analysis of MACE in patients after CABG(model 1)表5 CABG术后MACE的多因素Cox回归分析（模型1）

Tab.6 Multivariable Cox regression analysis of MACE in patients after CABG(model 2)表6 CABG术后MACE的多因素Cox回归分析（模型2）

3 讨论

冠状动脉病变的复杂程度是影响冠心病患者选择血运重建方式的主要因素之一［8］。Sianos 等［10］提出了SS，用于指导无保护左主干（ULMCA）病变及复杂冠脉病变血运重建方式的选择。SYNTAX试验［11］是一项前瞻性、随机、多中心的临床试验，旨在比较PCI和CABG治疗ULMCA及三支病变患者的临床结局，该研究使用SS评分，其5年随访结果显示PCI组SS 与主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率有显著相关性；而CABG 队列中，SS 评分的各组MACCE发生率差异无统计学意义。根据SYNTAX试验研究结果，2018 年欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学会（ESC/EACTS）心肌血运重建指南中推荐对于左主干或三支病变患者，使用SS评估其冠状动脉病变复杂性和PCI术后死亡及患病的长期风险［3］。

以往的研究均显示在ULMCA 和（或）三支病变的PCI 队列中，SS 评分可有效预测心血管方面不良事件及心源性死亡等相关风险［12-13］。而在CABG 队列［12-15］中，上述结论存在争议。Birim等［14］研究发现SS评分可预测ULMCA患者CABG术后MACCE发生率；而MAIN COMPARE［12］及FREEDOM［13］试验结果显示，在CABG 队列中，SS 评分的各组间MACCE 发生率差异无统计学意义。一项关于CABG 术后MACE的荟萃分析表明，与SS高分组相比，低分组病死率及MACE 发生率明显减低，差异有统计学意义［15］。然而以往对于CABG 队列的研究多关注于ULMCA、三支病变或合并糖尿病患者群，因此其结论在临床应用中有一定的局限性。

本研究评估了SS评分对CABG术后患者不良结局的预测价值，连续纳入因冠心病首次行CABG 的患者，包括因左主干病变或单支、双支、三支病变行CABG 治疗，且仅有部分患者同时合并有糖尿病。结果显示SS是MACE的独立危险因素，与SS低分组相比，中、高分组MACE 及非致死性心肌梗死、再次血运重建事件发生率明显升高，且该评分系统是预测MACE 的可靠工具，结果与BARI-2D 试验［16］及Birim 等［14］报道相一致。本研究是对以往研究的扩展，BARI-2D 试验［16］仅证明了在合并糖尿病的稳定型冠心病患者中，SS 与CABG 术后MACE 的发生率显著相关，且该研究排除了左主干及单支病变患者群 体。Birim 等［14］的 研 究 仅 纳 入 了 因ULMCA 行CABG 术的患者，随访1年时发现SS是MACCE 的唯一预测因子。

SS只包含冠脉解剖特征而未包括临床特征，使得其对预后的预测能力受限。SS-Ⅱ的报道见于2013 年《Lancet》［17］，该评分系统将SYNTAX 试验中所有患者的基线特征纳入Cox比例危险模型，共筛选出8个预测因子：SS、年龄、Ccr、LVEF、ULMCA病变、周围血管疾病、女性、慢性阻塞性肺病，用于预测患者行CABG或PCI术后4年病死率，指导血运重建方式的选择。相比SS，SS-Ⅱ能更加个体化地评价冠心病患者行血运重建治疗的预后。然而SS-Ⅱ仅将与4 年病死率密切相关的基线特征添加到SS中，而缺乏相关随访研究进一步证明SS-Ⅱ与远期MACE 的相关性。本研究中位随访时间为63个月，最长随访时间为120个月，结果依然显示SS-Ⅱ是MACE的独立危险因素。此外，本研究显示SS-Ⅱ对MACE 的预测效能优于SS，进一步证实了SS-Ⅱ的优越性。

由于本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，因此结论会有一定的局限性；另外，本研究入组的人群中Ccr 普遍偏高，即肾功能差的患者较少，未能充分反映SS-Ⅱ所包含的信息，可能不能充分反映该评分系统的预测作用。因此，需要大样本、多中心、前瞻性、随机对照研究以证实SS及SS-Ⅱ的预测价值。