探究西南地区席汉综合征及垂体危象的临床应对措施

杨霞，向莹莹

云南省保山市人民医院内分泌科，云南保山 678000

席汉综合征是由于分娩大出血引起垂体坏死而导致垂体功能减退的疾病。 妊娠期垂体生理性增大，若分娩时大出血， 增大的垂体细胞对缺血缺氧特别敏感而出现萎缩、坏死，进而导致腺垂体功能减退。 通常腺垂体组织破坏＞50% 时开始出现身体症状， 组织破坏＞75% 时症状明显[1]，病情严重时可出现垂体危象（分为低血糖型昏迷、低钠型昏迷、高热型昏迷、低温型昏迷、呼吸循环衰竭型昏迷及混合型昏迷等）[2]。 由于发病率低、临床表现涉及多个系统[3]、临床表现隐匿以及检测设备不完善导致欠发达的西南乡镇地区漏诊及误诊率较高。 保山市人民医院自2013 年1 月—2017 年12 月共收治席汉综合征患者8 例，患者均来自本市偏远乡镇，其中漏诊5 例，误诊3 例，8 例患者均在保山市人民医院首次确诊。 现收集分析临床资料， 以期提高医务人员尤其是西南偏远地区医务工作者对本病的认识和早期诊断。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选自保山市人民医院内分泌科收治的8 例席汉综合征患者，全部为女性，病理生产事件前均无慢性甲状腺、性腺、肾上腺疾病及其他内分泌疾病史。 实验室相关电解质测定、血糖检测、激素水平测定均由该院中心实验室完成。 该次实验研究已经得到了医学伦理委员会的批准认可， 所有患者均知晓了该次实验研究的全部内容，并自愿加入到该次实验研究当中。

1.2 临床特点

①收集的8 名患者， 均在该院就诊时首次确诊席汉综合征，确诊年龄在32～58 岁之间，平均44.13±7.55 岁，所有患者都来自保山市乡镇地区，全部为农民。②病因：8 例患者均有产后大出血事件， 2 例为初产妇，6 例为经产妇；顺产5 例（家中顺产4 例，医院顺产1 例），剖宫产3 例。③临床表现：所有患者均有产后闭经、产后无泌乳症状，绝经年龄在22～35 岁之间，平均（27.38±5.13）岁出现绝经；反复低血糖3 例；低体温3 例；低血压4 例；顽固性低钠血症5 例；消化系统症状5 例；乏力5 例；贫血4 例；颜面浮肿2 例；精神症状2 例；肤色变浅2 例；毛发脱落3 例（图1）；手指皮肤粗糙、增厚2 例（图2）；唇舌增厚1 例（图3、图4）；性功能下降4 例；畏寒2 例；出现垂体危象4 例。 ④实验室检查结果 （由于就诊时间跨度大及医疗水平限制，部分数据不全）：血糖平均4.5±0.91（3.4～5.9）mmol/L，血钠平均130.55±11.70 （110.5～140.9）mmol/L， 血红蛋白90.04±12.57 （77～115）g/L， 游离三点甲状腺原氨酸 （FT3）1.39±0.76 （0.4～2.25）nmol/L ， 游离甲状腺素 （FT4）2.78±2.29（0.37～7.22）nmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.52±1.11（1.23～4.14）mIU/L，早上8：00am 血浆皮质醇（Cort）114.87±99.53（31.16～315.25）ng/L， 4：00pm Cort 95.46±100.41 （21.55 ～272.21）ng/L，促黄体生成素（LH）2.10±2.38（0.44～7.70）U/L，促卵泡生产素（FSH）4.97±3.08 （1.39～11.35）IU/L， 催乳素（PRL）32.98±29.34（8.30～100.60）mIU/L，雌二醇（E2）25.49±10.75 （18.35～44.51）pmol/L， 睾 酮 （TESTO）0.094±0.005（0.09～0.100）nmol/L， 孕酮 （PROG）0.103±0.018 （0.095～0.148）nmol/L。实验室检查项目结果异常情况见表1。头颅CT/MRI 回报，空蝶鞍5 例，垂体可辨但密度减低3 例。 妇科彩超检查显示，5 例患者子宫体积变小，3 例患者子宫未见明显异常。 ⑤误诊情况：患者从产科病理事件到保山市人民医院明确诊断的时间平均（16.75±4.92）年，漏诊5例（到保山市医院就诊前未确诊），误诊共3 例（全部为院外误诊），其中误诊为甲减1 例，精神分裂症1 例，贫血1例。

1.3 治疗方法

图1 毛发脱落Figure 1 Hair loss

图2 手指皮肤粗糙、增厚Figure 2 rough and thick finger skin

图3 口唇增厚Figure 3 Lip thickening

图4 舌苔增厚Figure 4 Thickened tongue coating

（1）垂体危象的抢救出现垂体危象的患者，入院后急查血电解质、静脉血糖、肝肾功能、垂体前叶激素检测（包括TSH、PRL、FSH 及LH）、肾上腺皮质激素、性激素及甲状腺激素水平检测。 根据患者病史、临床症状、体征，结合实验室检查结果初步诊断后，垂体危象的处理关键在于是否使用了皮质类固醇以及恰当补液。 在研究当中发现，肾上腺皮质激素是治疗垂体危象的主要治疗药物，在抢救尾箱阶段可以主张静脉滴注氢化可的松来进行处理， 具体的药物剂量可以根据患者的病情来酌情进行改变， 具体的药物剂量为第1 天、第2 天、第3 天依次递减为200 mg和100 mg 静滴，若无特殊情况，可以暂时的停止用药。 纠正低血糖：①对于一些昏迷、神志不清以及不同程度的精神异常患者进行处理，可以用葡萄糖40～80 mL 进行静脉滴注。②维持治疗：继以5%～10% 葡萄糖静脉滴注并持续检测血糖；患者清醒后鼓励进食防止再度发生低血糖，主张第一个24 h 内糖摄入量不低于150～200 g。

表1 8 例患者实验室检查项目数值降低情况表Table 1 Table of values of laboratory examinations of 8 patients

（2）无危象者或危象解除后的患者，给予周围靶腺激素终身替代治疗。 ①补充糖皮质激素，糖皮质激素补充早于甲状腺激素2～3 d 或同时使用，以防止皮质功能不全危象发生，根据病情足量给药，每2～3 d 减量一次，直至生理剂量维持水平；②甲状腺激素，左甲状腺素片小剂量开始使用，2～4 周调整一次剂量， 直至增加到发挥替代作用的维持剂量； ③着力的改变患者的生活质量， 改善身心健康，在其前面进行人工周期疗法进行治疗，交替使用雌激素、黄体酮导致人工月经。

2 结果

出现垂体危象的4 例患者经补充高渗盐溶液、 糖溶液、补充肾上腺皮质激素等治疗，病情迅速改善，抢救成功。1 例患者（非垂体危象）在治疗过程中拒绝激素替代治疗，主动出院，余7 例患者通过激素替代治疗后，大部分能正常参与生活、工作、生产等活动，但也存在情绪低落、易感冒等情况。

3 讨论

席汉综合征和垂体肿瘤是导致垂体功能减退的主要原因，其中席汉综合征因围生期大出血导致腺垂体缺血、坏死，继而引起腺垂体激素分泌部分或全部丧失，希恩综合征临床表现主要与受累激素的种类及分泌受损程度相关[4]。 随着现代医疗技术的提高，尤其是妇产科医疗技术，希恩综合征发病率越来越低， 近几十年发病率约为1/10 000～2/10 000[5]。 西南地区属于欠发达地区，由于部分偏远乡镇地区医疗水平、实验室检测水平有限，部分激素水平无法检测，加之希恩综合征临床症状多样且无特异性、发病率低，乡村医务工作者对此病了解不多，故更易造成漏诊和误诊。 该病如如果不及时的对该疾病进行诊断和治疗，将会导致患者出现顽固性低血钠疾病，该疾病的病情相对较为复杂，严重者可能威胁到患者的生命安全，病死率相对较高[6-9]。 及影像学检查、靶腺激素水平检测、治疗及效果。8 例患者全部来自西南乡镇地区，职业均为农民，收住保山市人民医院前均未得到确诊， 从产科病理事件到保山市医院明确诊断的时间平均（16.75±4.92）年，其中漏诊5 例（62.5%），误诊共3 例（37.5%），漏、误诊总比例100%，虽然病例数较少，但漏、误诊比例相对较高[10-11]。 为减少西南地区尤其是偏远乡镇地区对席汉综合征的漏诊和误诊，提高医务人员对该病的认识变得十分必要。 该次实验研究的结论与临床易学界的研究结论相似， 李海霞的研究结果发现乡村医院的漏诊以及误诊率为98%，确诊时间为（16.71±4.88）年，与该次实验研究的研究结果相似。 血压下降易影响垂体血供[12]。 一旦出现缺血、缺氧、垂体柄等收到影响，随货将会导致患者的垂体前叶延伸，缺血时间较长，垂体坏死和功能损害越严重。 此外，妊娠期的垂体特殊生理增生肥大状态对缺血、缺氧敏感，因此，产后大出血易引起脑循环血灌注量不足，导致垂体缺血、缺氧，造成前叶功能障碍，相应的3 个垂体靶腺亦发生不同程度的萎缩、功能减退。 该研究8 例患者均有产后大出血病史，产后月经不再来潮，毛发脱落尤以阴毛、腋毛为甚，逐渐出现反应迟钝，表情呆滞，来诊时体征有面色苍白、皮肤色素减退、乳晕色素浅淡、唇厚舌大，颜面浮肿呈姜黄色等，符合上述该病的临床病理特点。通常垂体前叶组织破坏50%以上时才开始出现临床症状，破坏75%时症状明显，破坏95%以上时症状严重，可出现垂体危象，因此垂体前叶功能减退的症状可在数年后才出现并逐渐加重， 这也是明确诊断该病时间相对滞后的客观原因之一。

激素替代治疗是席汉综合征的主要治疗方法， 对垂体危象患者，应首先补充肾上腺皮质激素，大剂量开始，随后逐渐减量至维持水平， 一般于第1～2 天用氢化可的松200～300 mg 持续静脉滴注，3～5 d 病情相对稳定后改用皮质激素口服，2～3 周内减到维持量。 甲状腺制剂应在危象期过后由小剂量开始， 根据甲状腺功能渐调整至维持量。 纠正水电解质紊乱应按危象期出入量和失水体征、血电解质和血气分析结果调整，防止诱发危象。

该地区该病主要发生在农村， 为减少席汉综合征的漏、误诊，提高诊治水平，应注意做好以下工作：①加强农村的保健工作，进一步完善农村的相关制度，提高住院分娩率，强化基层医院产科建设，提高产科工作人员的工作素质。 综合症的发生，加强基层全科医生培训，提高对席汉综合征的认识，熟练掌握垂体危象的救治方法。 ②加强对患者的护理工作。 ③加强上下级医院的联系，强化席汉综合征疾病管理，嘱患者定期复查，切不可随便停药，不断调整激素用量。