一例危重症新型冠状病毒肺炎HFNC患者行俯卧位通气护理

【摘 要】 通过分析 1例经鼻导管高流量吸氧长时间俯卧位通气的危重症新型冠状病毒肺炎经鼻导管高流量吸氧患者的治疗以及护理，探究俯卧位通气在危重症新型冠状病毒肺炎治疗中的疗效和护理要点，总结经验、方法：回顾性分析1例因病情治疗需要，行俯卧位通气的危重症新型冠状病毒肺炎病例。结果：患者经过俯卧位通气后有效改善呼吸，纠正低氧血症的症状，预防病情加重。结论：经鼻高流量氧疗新型冠状病毒肺炎患者在排除绝对禁忌证后，行俯卧位通气，有助于改善患者氧合、呼吸形态以及活动耐力。

【关键词】 危重症新型冠状病毒肺炎 俯卧位通气 经鼻导管高流量吸氧

新型冠状病毒肺炎 （corona virus disease 2019， COVID-19），简称“新冠肺炎”，2019年首次在患病者身上检验出的新型冠状病毒病原体出现在湖北武汉，该病毒特征普遍易感、致病力强、传染性高，发病速度快，病情进展快等特点。发病一般表现为发热、全身乏力、干咳、气喘，重症具有低氧血症表现，另外血常规结果表现异常：淋巴细胞计数低，白细胞计数正常或下降等症状，肺CT表现磨玻璃样改变，新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）指出 COVID-19部分患者会快速发展为重型及危重型[1]，最终导致急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS），导致缺氧性呼衰从而引起全身多器官功能衰竭，是ICU常见死亡率高重症疾病。还有研究显示，ARDS该致死率在 50%以上[2 -3]。有研究指出俯卧位通气能在某种程度上改善ARDS患者氧合状况，降低患者病死亡率。[4]现将我院援武汉医疗队收治的1例经鼻导管高流量氧疗危重症新冠肺炎患者行俯卧位通气护理经验阐述如下。

1 病例资料

患者男性，51岁，意识清楚，因“咽痒，咳嗽，气促18 天于2020-2-15入院，18天前开始出现咽痒，咳嗽，气促，无畏寒，心悸，发热等不适，起病除未予诊治，症状逐步加重，活动后气促明显，随后2020年2月7日到我院门诊就诊，胸部CT提示“双肺散在云雾状模影”，未行核酸检测。目前已行奥司他韦+头孢治疗一周，为进一步治疗遂收治我院，起病以来患者精神，胃纳差，睡眠欠佳，二便如常。

入院体查及检验结果 ：2020年2月7日胸部CT提示“双肺散在云雾状模影”，未行核酸检测。单次多层CT平扫胸部+心脏，2020年2月17日诊断意见：1.双肺散在多发斑片状感染病灶，病毒性肺炎可能性大。2.心影不大，部分冠脉少许钙化。3.双侧胸膜稍增厚。新冠病毒核酸检测2020-02-17：2019-nCoV核酸检测：可疑。2020-02-16白细胞 6.22×109 /L，淋巴细胞百分比：28.8%，ESR22mm/H，D-二聚体0.76mg/L，新冠病毒核酸检测可疑阳性，查白介素6、白介素8、C反应蛋白未见异常。2020-02-20肾功能（4项）（总二氧化碳：31.7mmol/L），电解质分析（6项）钾：5.7mmol/L，PLT 总数：393×109 /L，中性粒细胞百分比（W-LCR）：94.3%，淋巴细胞百分比（W-SCR）：5.3%，单核细胞百分比：0.4%，嗜酸性细胞百分比0.0%，中性粒细胞绝对值（W-LCC）：8.9 ×109 /L淋巴细胞绝对值（W-SCC） ：0.5×109 /L，单核细胞绝对值：0.04×109 /L，嗜酸细胞绝对值：0.00×109 /L，凝血四项：活化部分凝血活酶时间：41.1s，凝血酶原时间：13.80s，血浆D-二聚体测定（D-Dimer）各种免疫方法，DD二聚体：1.00mg/L，床边血气分析示氧分压76mmHg，乳酸2，78mmol/L。2020-02-21单次多层CT平扫胸部+心脏，诊断意见：1.双肺散在多发斑片状感染病灶，病毒性肺炎可能性大，部分病灶较前略减少，部分大致同前，建议随诊复查。2.心影不大，部分冠脉少许钙化。3.双侧胸膜稍增厚。2020-02-24 ：PCT荧光定量法：血清降钙素原：0.05ug/L，电解质分析（6项）钾：4.0mmol/L、钠：139.1mmol/L，氯：103.8mmol/L，钙：2.23mmol/L， 磷：1.34 mmol/L，血清镁：0.92mmol/L，血气分析氧分压118mmHg，二氧化碳分压42.8mmHg，乳酸2.98mmol/L。2020-02-28单次多层CT平扫胸部+心脏，诊断意见：1.病毒性肺炎复查，双肺病灶较前变化不明显，2.冠脉少许钙化大致同前。

2治疗过程

入院后给与抗感染（拜复乐）、短期小剂量激素、抗病毒（阿比多尔、利巴韦林）、中药扶正、双歧杆菌调节胃肠道功能，沐舒坦化痰，氧疗（流量20-30升/min，氧浓度40%-50%，温度34℃高流量氧疗过渡至中流量鼻导管吸氧）俯卧位通气（平均>8H/d）、呼吸操康复等治疗。经治疗后患者气喘症状逐步好转，2020-3-6：2019-nCoV核酸检测阴性（2019-nCoVIgM抗体：阴性（-）2019-nCoVIgG抗体：弱阳性（±）），2020-3-10：（2019-nCoVIgM抗體：弱阳性（±）2019-nCoVIgG抗体：阳性（+））2020-3-15单次多层CT平扫胸部+心脏，诊断意见：1.病毒性肺炎复查，双肺病灶大致同前2.冠脉少许钙化大致同前3.双侧胸膜稍增厚。2020-3-16患者根据新冠病毒肺炎疫情上级组织工作要求安排转其它定点医院治疗。

3护理

3.1一般护理。患者休息为主，适当轻体力运动，加强营养支持治疗。与此同时密切监测生命体征、实验室指标变化，并按医嘱合理用药，及时发现报告药物不良及自身反应，记24小时出入量情况。

3.2呼吸支持。

3.2.1经鼻高流量氧疗（High-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）。HFNC 是当今最理想的氧疗方式，能够充分加温加湿，而且氧浓度的变化、可调范围为（21%～100%），有轻微的通气效果和持续气道正压释放（continuous positive airway pressure，CPAP）效应，故主要用于经鼻导管或面罩氧疗1～2 h无效;或 治疗过程中低氧血症和/或呼吸窘迫加重;或氧合指数150～200 mmHg的患者[5]。朱蕾，胡莉娟[6]研究指出初始给予较高送气 流量和较高FiO2，根据氧合效果和呼吸窘迫、呼吸形态情况调节;湿化温度调节以患者自我舒适为原则。护理过程注意：1密切患者感受，取得配合。2防止管道堵塞，避免用力牵扯，及时清理冷凝水。3仪器报警参数设置及处理，并告知患者相关事项。4保持管道密闭性，观察治疗疗效。

3.2.2俯卧位通气并给予拍背。在危重症 COVID ‐19 的治疗中，经鼻导管高流量氧疗的患者在排除禁忌证后，可行定期俯卧位通气。根据俯卧位通气后血氧饱和度和动脉血气分析指标的改善的情况决定这一体位的有效性与否[7]。Guérin C等研究指出行俯卧位操作过程医护还应确保患者安全，防范管道脱落、意外跌倒等不良事件的发生，压力性损伤、颅内压力升高以及眼部并发症的风险[8]和护理管理的难点。病情允许予俯卧位通气常规配合叩背或者给予电子仪器振荡有助于患者痰液排出。[9，10]

相关护理操作技术：俯卧位通气时长根据患者自我感受以及耐受情况、生命体征表现和血气分析结果的判断适时调整俯臥位通气时间，该患者予一般可耐受≥8 h，1 ～2 次/d。俯卧位通气过程中要严密观察患者呼吸、血氧饱和度以及心率状况，不得离开患者监控范围。1头颈部予放置猪油膏，面、额部及耳部予多爱肤外贴保护。2胸部放置减缓装置软垫支撑。3改变体位后，注意患者肢体功能状态和血液循环。4 密切患者自身感受以及呼吸情况，及时做好护理记录。

3.3早期呼吸7步法康复锻炼。汤丰宁研究指出早期肺康复训练可促进患者肺扩张增强肺通气，加强呼吸肌肌力耐力，不仅有利于肺及呼吸功能的康复，以及对患者呼吸形态氧合方面及改善肺预后有同等价值[11]。我院支援武汉医护团队采取呼吸7步法应用患者康复取得满意效果，但徐诚，成颜琦[12]等研究建议对临床肺康复试验报告进行整合，综合分析临床试验结果的真实性， 筛选无偏倚的结果，通过定性或定量分析，总结不同肺康复方案的推荐强度和推广应用价值，并定期更新以进一步增加临床可操作性，提升康复疗效。具体实施方法：我支援武汉医疗队对于该类型患者呼吸康复治疗等共同制定《危重症肺炎患者运动训练七步法》，创建新型冠状病毒肺炎患者肺康复小组，对于不同时期的患者进行差异化评估作出个体针对性指导，并且开展有针对性的肺康复措施。充分利用各种方式，制定个性化运动处方，进行呼吸模式训练、6分钟步行训练，以改善心肺功能，提高运动耐力

3.4心理护理。新冠肺炎重型/ 危重型患者病程中常伴焦虑，抑郁，烦躁或创伤后应激障碍，因此VAN DE BOOL C 等研究建议需要专业心理专家提供必要心理咨询、心理教育辅导、心理健康管理、心理支持以及应对策略等帮助患者缓解不良心理状态[13] ，提升心理抗击能力。隔离治疗也使患者易产生、焦虑、自责、孤独、恐惧的心理。援武汉医疗队医护人员在治疗护理新冠肺炎患者的同时密切了解患者面对新冠肺炎疫情创伤动态心理变化，护理人员通过面对面，耐心的心理干预，给予其自信心支持，包括认真地聆听、真诚地陪伴、适当地疏导开解、无保留地接纳、由衷地尊重、充满爱心及同情等，缓解患者的不良情绪及思想顾虑，帮助其树立了战胜病毒疫情的自信心。因此援鄂医疗队还针对此成立了专门的心理干预团队。

4.讨论

郑云鹏，朱望君等在俯卧位通气在新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫综合征患者通气策略中的应用研究指出对于危重症COVID‐19引起的低氧血症患者采取俯卧位通气不仅是一次有利的尝试，并且在改善患者氧合状况亦同样有效[14]。但在操作前，做好评估，保证操作过程中的绝对安全;俯卧位通气治疗期间，要密切观察，评估患者意识状态，在局部受压部位为患者垫软枕，同时要密切观察患者，注意患者呼吸、皮肤、氧合状况，应注意妥善安置管路保持管道通畅，长期卧床患者避免压力性损伤和其他意外事件的发生的危险因素，老年以及行动不便者防坠床，防窒息。操作后为患者取舒适体位，同时密切观察患者相关临床表现及询问患者自我感受，启用相关的护理量表进行评估。

另外由于COVID‐19传播迅速、传染性强、无特异性治疗等特征，在治疗及护理时，我支援医护人员应及时更新疾病相关知识， 积极调整治疗护理方案，结合医院环境及运行模式迅速制定适合支援医院的相关防控流程，灵活变通;发挥中医药及7步呼吸肺康复训练在疫情治疗康复中的积极作用; 并提前做好危重型患者的抢救工作，确保患者生命安全。在针对此类患者治疗及护理过程中所出现的问题， 护理人员更应发挥传染病防治的应急思维，同时借鉴2003年SARS的有效经验，熟练掌握相关理论熟练掌握操作流程，立足早期干预，坚定战胜疫情的信心，科学有效地做好治疗、护理及疫情防控工作，另外加强对患者心理变化的评估，及时疏导。出于患者样本量较少的局限性，有待进一步探索研究。

【参考文献】

[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 新型冠状病毒 肺炎诊疗方案（试行第六版）[EB/OL]. （2020‐02‐19） [2020‐02‐23]. http：//www. nhc. gov. cn/yzygj/s7653p/ 202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml. National Health Commission of the People's Republic of China. Diagnosis and treatment of novel coronavirus infected pneumonia （trial 6th edition） [EB/OL]. （2020‐0219） [2020 ‐ 02 ‐ 25]. http：//www. nhc. gov. cn/yzygj/ s7653p/202002/8334a8326dd94d329df351d7da8aefc2. shtml.

[2] Mongodi S，Bonaiti S，Stella A，et al. Lung Ultrasound for Daily Monitoring and Management of ARDS Patients[J] . Clinical Pulmonary Medicine，2019， 26（ 3） ：92 -97.

[3] Naddour M，Kalani M，Ashraf O，et al. Extracorporeal Membrane Oxygenation in ARDS[J]. Critical Care Nursing Quarterly，2019， 42（ 4） ：400 -410.

[4] 余婷婷. 俯卧位通气应用于急性呼吸窘迫综合征病人的 护理[ J] . 全科护理，2018， 16（ 23） ：2905 -2906.

[5] RICHARD JC，MARQUES，GROSA，etal.Feasibility and safety of ultra-low tidal volume ventilation without extracorporeal circulation in moderately severe and severe ARDS patients[J] .Intensive Care Med，2019，45（11）： 1590-1598.

[6] 朱蕾，胡莉娟.新型冠狀病毒肺炎患者呼吸支持技术的合理应用[J/OL].复旦学报（医学版）：1-3[2020-03-30].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/31.1885.R.20200307.1520.002.html.

[7] 吴骁伟，宋斌，吴文娟，邹文彬.危重症新型冠状病毒肺炎呼吸机支持并超长时间俯卧位通气1例报告并文献复习[J/OL].武汉大学学报（版）：1-5[2020-03-31].https：//doi.org/10.14188/j.1671-8852.2020.0151.。

[8] Guérin C， Beuret P， Constantin JM， et al. A prospective international observational prevalence study on prone positioning of ARDS patients： the APRONET （ARDS Prone Position Network） study [J]. Intensive Care Med，2018，44（1）：22‐37.

[9] Cimen ZS， Hanci A， Sivrikaya GU， et al. Comparison of buccal and nasal dexmedetomidine premedication for pediatric patients [J]. Pediatric Anesthesia， 2012， 23（2）：134‐138.

[10] 许新新， 林秀丽 . COPD 合并呼吸衰竭患者实施振动排痰仪联合俯卧位通气的研究[J]. 健康研究， 2018，3：334

[11] 汤丰宁. 早期肺康复训练联合振动排痰对重症肺炎患者临床症状缓解及预后的影响[J] . 按摩与康复医学， 2019， 10（ 7） ：1 -2.

[12] 徐诚，成颜琦，唐凌，李少滨，吴银根，方泓.重型/危重型新型冠状病毒肺炎机械通气患者的肺康复策略[J/OL].上海中医药杂志：1-4[2020-03-31].https：//doi.org/10.16305/j.1007-1334.2020.05.092.

[13] VAN DE BOOL C，RUTTEN EPA ，VAN HELVOORT A，et al.Arandomized clinical trial investigating the efficacy of targeted nutrition as adjunct to exercise training in COPD [J].J Cachexia Sarcopenia Muscle，2017， 8 （5）：748-758

[14] 郑云鹏，朱望君，冯群英，陈果.俯卧位通气在新冠肺炎引起的急性呼吸窘迫综合征患者通气策略中的应用[J].齐鲁护理杂志，2020，26（05）：19-21

作者简介：赵汝钦 （1987—），男，汉，广东茂名，主管护师，本科，佛山市第二人民医院，研究方向：重症监护。