浅析保险公司应对新型冠状病毒肺炎之应急理赔服务的合法正当性

【摘 要】 为积极应对2020年新型冠状病毒肺炎疫情，各保险公司启动应急理赔服务，对新型冠状病毒感染的肺炎患者承诺“取消疾病等待期”、“取消定点医院限制”、“取消药品及诊疗项目自付自费限制”等系列应急理赔服务，本文结合保险合同免责条款之法律规定分析这些应急理赔服务的合法正当性。

【关键词】 免责条款 应急理赔服务 合法性

国内新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情爆发后，31省市启动重大突发公共卫生事件一级响应，实行最严格的科学防控措施。为贯彻落实党中央、国务院决策部署，各金融机构主动采取各项措施保障金融服务畅通，全力支持各地疫情防控，各保险公司纷纷出台应急措施，启动紧急理赔应急机制，开启绿色理赔通道，对新冠肺炎患者承诺“取消疾病等待期”、“取消定点医院限制”、“取消药品及诊疗项目自付自费限制”等应急理赔服务（以下简称应急理赔服务），新冠肺炎患者就诊将更加便利。

寿险、重疾险及医疗险可以应对疾病死亡或者致残风险，降低医疗费用的压力，而商业保险公司基于风险精算和费率公平之原则，通过格式条款约定一些免责内容或者限制一些理赔条件，既平衡客户各种各样的保险风险保障需求，又满足商业经营风险控制需求，常见的格式条款内容有：一是设定重疾险和医疗险的等待期;二是约定被保险人出险需在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗;三是医疗费用非医保项目不予理赔。各保险公司紧急预案的应急理赔服务是在原保险条款约定的理赔服务范围内适当修改，是非常时期的一种应急措施，保险公司这些支持疫情狙击战的温馨举措是否符合法定要求，本文将逐一分析。

一、免责条款法律性质分析

保险公司签发的保险合同都是格式合同，免责条款是指保险合同中约定的免除或者减轻保險人承担赔偿责任或给付保险金责任的条款，《保险法解释（二）》第9条第1款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款”[1]。结合上述保险人风险控制措施的格式条款内容，具体分析如下。

1.等待期与免责条款

保险合同的等待期，是指保险合同生效或者复效时设定的一定期间，保险公司对该期间内发生的保险事故不予承担任何赔偿责任，是保险人防范逆选择风险的制度安排，有利于应对疾病潜伏期问题。有些保险公司认为等待期条款是保险责任承担条款而非免责条款。从本质上来说，免责条款的出现情形应该是保险责任发生情形的一种，才能出现免除或者减轻的情况，如果保险条款列明的保险责任是按时间段分段式罗列保险责任之情形，其中任何一时间段情形都不会包含其他时间段的情形，此种条款描述就不是免责条款，但如果不是按时间分段式罗列保险责任的话，就有可能是免责条款，因为从一个普通的、理性的消费者角度来看，保险责任的承担就应该从保险合同生效或者复效时开始，在等待期内保险人不承担保险责任就是例外情形，应解读为减轻保险人责任之情形。笔者认为，等待期条款在描述保险责任时，出现了以“但书”形式、作为保险责任的例外或者补充的，其性质才是免责条款。

2.指定医疗机构与免责条款

根据《保险法解释（三）》第20条规定，“保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外”[2]。被保险人应当在合同约定的医疗服务机构接受治疗，一般不包括精神病院及专供康复、休养、戒毒、护理、养老等非以直接诊治病人为目的特殊医院，这种约定是合理的，既可以确保被保人获得合理的医疗服务，又有利于保险人有效控制医疗费用风险，该约定不违反法律、行政法规的强制性规定，投保人根据险种支付了相应保险费，就只能在该保险费所对应的保险范围内享有保险金请求权，超出保险范围的，保险人无须承担保险责任。但指定医疗服务机构的约定应当遵循方便被保险人、合理管理医疗成本的原则[3]，保险公司需对投保人和被保险人做好宣传解释工作，引导其合理使用医疗资源、节省医疗费用支出。根据日常生活经验，大多数被保人生病住院都是临近就医，特别是突发性紧急情况下，出险人无法第一时间判断就诊医院是否为保险合同指定医院，因此紧急情况必须例外，对于紧急情况仍坚持“定点医院治疗”理赔原则，则明显加重了被保险人责任，相当于减轻了保险人的责任，属于免责条款。

3.非医保用药与免责条款

保险合同中“医疗费用非医保项目不予理赔”之约定针对的是费用补偿型医疗保险，保险公司一般在费用补偿性医疗保险约定：被保险人住院医疗的住院费、住院手术费和医院杂费都要求在国家基本医疗保险的标准内给予赔偿，对于非医保用药，只赔偿同等疗效医保内用药的价格，有的保险公司甚至于不予理赔非医保目录用药费用。商业医疗险基于精算原理，保险费定价各有不同，但普遍高于国家基本医疗保险保费，理赔时只参照医保标准理赔，一定程度上减轻了其理赔责任，即使保险公司参照医保标准理赔非医保用药费用，也存在一定非公平性，医保用药目录存在滞后性，医疗技术的进步可能会存在非医保用药比医药用药更具有性价比的情形，退一步而言，不区分用药类型，出险人对治疗过程也是无法控制的，特别是在情况紧急情况下。因而，“医疗费用非医保项目不予理赔”的做法存在一定不合理性，一定程度上加重了被保险人的责任。

二、应急理赔服务的合法性分析

保险合同的免责条款通常都带有保险专业术语，普通人通过自行阅读难以准确理解其含义，保险法第18条规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的该条款无效。该“明确说明”是指签订保险合同时或者签订合同之前，保险人向投保人或其代理人通过书面或者口头形式解释有关免责条款的具体概念、内容及其法律后果，《保险法解释（二）》第11条第2款界定：“保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”[4]，如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。

在保险实践中，合理地设置等待期是必要的，但等待期必须结合保险产品的类型、保险期限、保险金额、风险概率等因素综合考量，涉及的等待期条款须加以特别提示，保险人应积极主动地向投保人解释说明，以保障消费者的知情权和选择权。本次新冠肺炎疫情控制中，保险公司“取消疾病等待期”正是保障消费者保险权益的合理体现。

病人因新冠肺炎所导致的损害，既包括具体的医疗费用，也包括难以预估的身体健康损害甚至于生命，被保险人应根据投保的险种类型向保险公司索赔，对于治疗医院的选择，不应作为本次疫情理赔的考虑因素，新冠肺炎疫情属于国家一级突发公共卫生事件，理所当然属于保险法规所述的“紧急情况”，加上国家医保局将国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》所覆盖的药品及医疗服务项目，全部臨时纳入医保基金支付范围，保险公司“取消定点医院限制”是顺势而为，不仅提升了理赔效率提供优质高效的疫情防控措施，还强化了社会责任担当，为打赢新冠肺炎疫情防控阻击战发挥战斗堡垒作用。

就本次“取消药品及诊疗项目自付自费限制”应急理赔服务而言，如果保险人在销售环节已经向投保人说明补偿性医疗保险的保障范围、责任承担范围、保险金给付性质等内容，投保人经了解保险产品后自愿选择低保费对应的与医保用药相当保障的费用补偿性医疗险，但出险后要求按非医保用药申请所有医疗费用赔付，有违诚信原则和对低价公平原则。何况本次疫情控制中，保险公司就新冠肺炎所导致的所有医疗费用全部取消了非医保限制，前文所述应急理赔服务均在各家保险公司官网及各种媒体中公示和转载，该行为不仅受银行保险监管管理机构监督，还受社会全体消费者公众的监督和约束。正如疫情防控工作中，银行保险监督管理委员会人身险部和财险部分别下发了关于做好疫情防控保险服务工作的通知，支持各保险机构在风险可控前提下，在疾病险、医疗险、重疾险等产品中，扩展承保新型冠状病毒感染肺炎责任，取消等待期（观察期）、免赔额、定点医院等限制，为保险消费者，特别是广大医护人员提供保险保障。

综上所述，无论是专门的免责条款，还是分散于格式合同各段落的涉及免责内容的条款，保险公司都应通过合理排版，尽量使用平实语言描述保险双方的权利义务，不仅就免责内容和保障内容对消费者进行提示，还要积极主动地履行明确说明义务，对于特别时期的紧急情况，保险公司要主动作为，确保保险服务的正常畅通，就本次新冠肺炎疫情防控中，保险公司积极响应，紧急启动新冠肺炎应急预案，有针对性地采取有利于保障保险消费者权益的应急理赔服务措施，升级服务保障，对于免责条款有争议的内容积极主动地承担保险人本应承担的保险责任，为金融系统乃至全国应对疫情防控工作发挥了积极作用。

作者简介：周庆生（1983-），男，广东茂名人，中国人民大学2018级同等学力在职研究生，民商法专业。