规范物价收费管理在降低医保拒付中的应用

张梅

摘要：随着医保改革步伐的不断加快，越来越多的人开始享受基本医疗服务，他们的基本医疗权益也得到有效保障。为了将医疗费用的增长控制在合理的范围内，相关部门和工作人员要有效监督医方的诊疗行为，有效审核和稽查医保患者的费用。一旦在稽查和审核中出现医保拒付问题将会降低医院经济收入和社会效益，为此相关部门要提升物价收费管理的规范性，有效解决医保拒付问题。

關键词：规范物价收费管理;降低医保拒付;应用策略;拒付原因

在我国医疗卫生体制改革中，医疗保险制度改革是重要内容，也是一项强制的、通过立法实施的重要社会保障制度。在医疗保险制度改革中，医院是主要的执行者，也是重要载体，要严格按照相关的制度和规定垫付参保患者住院费的统筹部分，随后医保中心再向医院支付，保护患者的基本医疗权益。

一、医保拒付原因具体分析

通常情况下医保拒付原因主要分为以下几个方面：首先，医疗服务项目的收费缺乏合理性和规范性。比如在患者同一个切口下使用两种以上的手术，在收取相关的费用时没有严格按照相关的规定和标准进行，也没有真正贯彻和落实物价收费政策，在实际的病理检查过程中出现加收费用的情况或者收取的费用超出了规定的标准和范围。其次，药品的使用缺乏合理性和科学性[1]。例如使用过期的药物，使用的药量不符合相关规定等等。再次，病人的病历出现错误。例如医生开具的遗嘱缺乏规范性，记录的内容不够完整，缺乏报告单，在医嘱、收费、执行和记录等方面与相关的物价收费管理要求不相符。最后，在检查大型医疗设备过车中出现过度检查和多次检查的情况，使用的检查大型设备理由不合理，不够充分。

二、医保拒付中医疗服务项目收费因素

（一）医疗服务项目较多，分类复杂

一般情况下医院医疗收费项目高达上千种，其主要分为综合诊疗类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类这几大类又分为多个小类，涉及的范围较广，内容较多。这些医疗服务项目的繁杂性和多样性为不规范收费、不合理收费埋下了较大的安全隐患。

（二）不能明确界定医疗收费项目的内涵

医疗服务收费项目具有较强的政策性，由于收费项目规范使用说明、分类说明、内涵的界定具有较高的复杂性，这在一定程度上增加了医疗收费项目内涵界定的难度[2]。同时由于相关的说明经常会修订和更新，会涉及到多个学科同时治疗、同时手术，这大幅度增加了医疗收费项目内涵界定的复杂性[3]。除此之外，相关工作人员不能够全面掌握和了解医疗收费项目，在实际收费工作中经常会出现收取费用错误的情况。

（三）相关医务人员对物价收费政策缺乏足够的重视

医务人员不仅要承担研发和探索医学、救死扶伤的责任，而且要全面掌握和了解各项医疗项目费用的收取标准，检查医疗项目费用的收取是否符合相关的物价政策要求[4]。医务人员作为最直接的患者医疗费用掌控者如果对物价收费政策缺乏足够的了解，出现收费错误的情况将会增加医保拒付出现的概率，在一定程度上降低医院的信用度，损害医院名誉。

（四）医保稽核人员在鉴定医疗收费合理性方面缺乏准确性

医院患者的病情具有较高的复杂性、不可预见性和多样性。目前我国大部分医院实际的临床医疗诊疗情况与收费情况存在着较大差距。医保部门的相关工作人员不能够准确鉴定医疗收费的合理性，也不能全面理解物价收费政策。

三、我国医院物价收费管理中存在的问题

首先，我国部分医院领导人员对物价收费管理工作缺乏足够的认识，他们错误的认为物价收费管理工作不重要[5]。部分医院领导在实际工作中过分重视经济收入的提升，忽视了对支出情况的关注，没有积极主动的进行医院物价收费管理工作。在处理相应的投诉过程中也只是保持应付的态度，没有严格按照物价政策进行相应收费。在实际的物价检查中经常会被查出违法乱纪的情况，这与医院领导人员物价收费管理水平较低有着十分密切的联系。其次，物价收费管理人员的专业水平较低，业务能力较弱。由于我国医院物价管理机构建立的时间较短，大部分物价收费管理人员都是由财务人员转行或者兼任的，没有全面掌握和了解物价收费管理的系统性理论知识。最后，我国医院物价管理制度不够健全和完善。部分医院没有指定规范的、严格的医疗价格管理流程，也没有建立完善的、严格的物价管理制度，一旦在物价收费管理中出现漏收、错收和乱收费的情况将会很难准确的追究具体当事人的责任。

四、规范物价收费管理在降低医保拒付中的应用策略

（一）建立完善的收费管理制度，提升物价收费管理流程的规范性

医院相关部门和工作人员要有效梳理和整合原有的物价收费管理规章制度，重新整编那些抽象性较强的、过于笼统、不合理的、操作性较弱的制度，不断修订和完善物价收费管理制度[6]。相关部门和工作人员在完善收费管理制度的同时要严格遵循相关的制度规定，不断调整和优化物价收费管理工作流程，有效解决实际收费管理中存在的问题。保证物价收费管理工作的各个环节都有一定的规章制度可循，保证各个工作环节相互配套、相互衔接，提升物价收费管理工作的灵活性和简洁性，使物价收费管理工作更加容易操作。

（二）在收费政策方面加强与医保部门的交流和沟通

医院相关部门和工作人员要仔细核对病理记录和医保病理中的拒付费用，仔细推敲每一条拒付费用，加强与市医保部门的沟通与交流。从物价管理政策角度和医学专业的角度去衡量各项费用收取的科学性与合理性。一旦出现医院和医保部门意见不统一的情况，医保部门要联合相关部门召开相关会议，在保证与医疗发展规律相符的基础和前提下制定出科学、合理、可行性较强的收费政策。这种方式可以大大提升医院相关部门和工作人员对物价收费管理标准的重视程度，使医保稽核工作人员全面了解复杂的医疗物价收费管理现状，使他们在交流和沟通中学习到更多的知识，共同进步。

（三）全面贯彻和落实物价收费管理奖惩制度

医院物价收费管理部门要详细记录每个月实际的收费和稽核情况，及时跟踪相关工作人员的实际整改情况。以物价考核制度为基础认真考核各个科室物价收费工作情况，将实际的考核结果与绩效考核管理工作有效联系在一起，定期向上级部门上报月报[7]。对于兼职的物价收费管理人员，要求物价收费管理人员积极学习和宣传物价管理收费政策，提升收费政策执行情况的规范性，仔细考核是否存在价格投诉问题，将实际的考核结果与物价收费管理人员的收入和绩效联系在一起。及时处理和接待来自各个渠道收费投诉，全面仔细分析投诉问题出现的原因，以物价收费管理制度为基础专项考核收费责任人，并且将考核的结果纳入到绩效管理中。

（四）真正贯彻和落实收费核查工作，提升物价收费管理的规范性

医院物价收费管理人员要在医院的各个临床科室建立收费核查本，定期查看与核查在院病历的收费情况，鼓励患者监督医院收费方式和收费清单，把握好每一个环节收费的科学性与合理性。

五、结论

综上所述，在医院物价收费管理工作中，制度是重要的基础和保障，收费流程则是贯彻和落实制度的重要载体，科学的收费稽查手段和有效的沟通是物价管理的重要途径。医院提升物价收费管理工作的规范性可以降低医保拒付问题发生的概率，提高患者的满意度，帮助医院树立良好的形象。为此医院相关部门和工作人员要不断优化管理方式，树立明确的管理目标，建立完善的信息平台。

参考文献：

[1]刘静，龚霞，潘进程，etal.规范物价收费管理在降低医保拒付中的应用[J].中国医药科学，2017 （20）：254-256.

[2]樊美娜，马淑平，胡云鹤，etal.医保患者医疗费用拒付原因分析及对策[J].健康必读（下半月），2019 （4）：126-128.

[3]黄秀芹，孔旭辉，戴书云.规范医保管理，降低医保拒付[J].中国医学创新，2018 （21）：159-160.

[4]辛学俊.关于医保支付拒付和临床诊疗实际情况脱节的反馈报告[C].第一届浙江医学发展论坛，2019.

[5]宋斐斐.基于医保制度的按项目付费和单病种付费实施的成本效果分析[D]. 南京中医药大学，2019.

[6]刘亚孔，席祖洋.现行医疗保险制度下单病种付费改革探讨[J].中外企業家，2019 （25）：219-219.

[7]蔡玉田.规范医保管理，做好医保服务，降低医保拒付[J].中外健康文摘，2018，09 （14）：426-427.