心电图和心脏超声在诊断心尖肥厚型心肌病中的应用

罗运红

广东省汕尾市人民医院超声科，广东汕尾 516600

肥厚型心肌病（HCM）是一种以左心室壁增厚为主要表现的心血管疾病，是中青年人群心源性猝死的重要原因之一[1]。心尖肥厚型心肌病（ApHCM）是其中相对少见的特殊类型，肥厚的心肌主要位于心尖部，基底部多无肥厚[2-3]。ApHCM缺乏特异性，早期常无自觉症状，多在体检、超声检查时发现。随着疾病进展，可出现冠心病心绞痛类似的胸痛、头晕等症状。ApHCM一旦出现临床症状应及时治疗，以免发生心功能不全甚至猝死等不良后果[4]。临床常用的诊断方法包括心电图、MRI及心脏超声等，本文对心电图及心脏超声在ApHCM诊断中的应用进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年3月～2019年1月收治的166例HCM患者，其中非对称型肥厚性心肌病（AsHCM）94例，ApHCM 72例。纳入标准：（1）诊断均符合《中国心房颤动患者卒中预防规范》[5]中AsHCM、ApHCM的相关诊断标准；（2）患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）冠心病、心脏瓣膜病、传导阻滞；（2）高血压性心脏病、先天性心脏病等导致的心肌肥厚。94例AsHCM中，男72例，女22例，年龄37～74岁，平均（52.4±4.3）岁；72例ApHCM中，男56例，女16例，年龄37～76岁，平均（52.7±4.4）岁，室壁厚度≥15mm 43例，＜15mm 29例，选择同期健康体检者30例为对照组，男24例，女6例，年龄36～77岁，平均（53.0±4.4）岁。三组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

表1 各组心电图深倒置的巨大T波检出情况[n（%）]

表2 各组超声心电图情况比较

1.2 方法

所有患者均行心电图、超声心动图检查。

1.2.1 心电图检查 采用12导联同步心电图检查仪，按常规进行检查。观察各导联波形，测量各导联ST段水平、最大QRS波群振幅、T波形态、振幅。

1.2.2 心脏超声检查 采用IU22彩色多普勒超声显像仪（飞利浦公司），探头频率3.5～5.0MHz。患者取平卧或左侧卧位，采用多切面测定左房内径（LAD）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末径（LVD）、心尖部心肌厚度（AT）、室间隔厚度（IVS）。

1.3 统计学方法

所有数据输入SPSS17.0软件包，计量资料以（）表示，采用t检验，多组均数比较用F检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组心电图情况比较

ApHCM室壁≥15mm组和＜15mm组深倒置的巨大T波检出率均明显高于AsHCM组，差异有统计学意义（χ2=26.424，18.801，P＜ 0.05）。其中ApHCM组多见于V3～V6导联，AsHCM组多见于V1～V3导联，见表1。72例ApHCM患者中，除深倒置的巨大T波外，心电图异常还表现在左胸导联RV4 ~ 6电压增高49例（68.06%），ST段水平压低56例（77.78%），以V3～V4导联最为明显，13例（18.06%）存在不同程度的心律失常。

2.2 各组超声心电图情况比较

除LVEF外，AsHCM组和ApHCM室壁≥15mm组与对照组、ApHCM室壁≥15mm组与ApHCM室壁＜15mm组各项指标差异有统计学意义（P＜0.05），ApHCM室壁＜15mm组与对照组AT、IVS差异有统计学意义（P＜0.05），其他指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

ApHCM是HCM的特殊亚型，约占HCM的16%[6]，由于其病变主要累及心尖部及其周围的室隔和左室壁心肌，不影响左室流出道，故远期预后好于AsHCM[7]。ApHCM缺乏特异性改变，多表现为心绞痛和心电图ST段改变。目前，临床对ApHCM的诊断尚无金标准，其诊断主要依据影像学检查。

ApHCM的主要心电图特点为深倒置的巨大T波、左室高电压、ST段水平[8]。本组资料中，ApHCM组深倒置的巨大T波检出率明显高于AsHCM组，且多见于V3～V6导联，后者多见于V1～V3导联。多数患者无室间隔除极Q波。其心电图表现容易被误诊为冠心病心肌缺血，但ApHCM无后者的ST-T动态变化。心电图检查虽然方便，对HCM有较高的敏感性，但特异性不高。因此仅可用于ApHCM的筛查[9]。24h动态监测时，少数患者发现短阵的室性心动加快或心房颤动，但前者极大可能会造成患者猝死。

心脏超声是ApHCM的首选诊断方法，资料报道[10]，心脏超声诊断ApHCM的特异度超过90%。表现为长轴可见心尖部室间隔和左室后下壁明显增厚，心肌回声呈不均匀增强，心尖部心腔狭小，严重者呈闭塞状，但其漏诊率较高[11]。本研究中，AsHCM和ApHCM室壁≥15mm组的患者超声心动图的特征较为明显，两组LVD、LAD、AT、IVS均高于对照组，ApHCM室壁＜15mm组仅AT、IVS与对照组有差异。提示室壁≥15mm的ApHCM患者采用心脏超声的诊断率较高，患者心室舒张功能减低，而室壁＜15mm的漏诊率较高，本研究29例患者中13例心脏超声未发现明显异常。可能与患者心尖肥厚的程度不均匀，且心尖过于靠近探头，使超声对心尖的分辨力降低有关[12-13]；ApHCM在发病前期很少出现左心室流出道梗阻和压力阶差也是导致漏诊的原因。有学者[14]认为ApHCM早期超声心动图检测容易漏诊，部分患者心电图已出现T波改变，但超声心动图仍可能检出为正常。在超声对ApHCM的诊断中将心尖长轴作常规超声扫描可提高阳性检出率。

本研究中，各组LVEF无明显差异，与资料报道一致[15-16]。ApHCM的超声心动图表现，LAD、LVEF多在正常范围，随着病情发展，可表现为左室舒张功能降低、左心房增大。此外，由于心肌肥厚、二尖瓣瓣环扩张导致的乳头肌移位，ApHCM彩色多普勒超声可表现为二尖瓣瓣口不同程度的反流信号，有利于判断血流速度，从而对ApHCM作出诊断。

心尖部增厚是诊断ApHCM的重要依据，但在ApHCM的超声心动图中多数患者心尖部厚度在正常范围。但可表现为心尖室间隔和左心室后下壁明显增厚，可超出正常范围达24.5mm左右[17]。对超声心动图未检出间隔增厚，而心电图却检出左室高电压，且无高血压病史者，检测心尖部位的心肌变化有利于提高ApHCM的阳性检出率。

在ApHCM的诊断中，心电图检查虽然有较高的敏感性，但特异性不高，超声心动图可有效检测心肌肥厚程度、部位和心功能，从而对ApHCM作出准确诊断。但在临床检测中在心尖四腔心、心尖短轴及心间长轴等切面均存在检查盲区[17]，导致对ApHCM的诊断仍具有一定漏诊率。尤其对室壁＜15mm的患者超声检查漏诊率较高，因此可将心电图与超声检查联合以提高ApHCM的阳性诊断率，两者联合可清晰的显示左心室梗阻、室间隔是否存在肥厚等。

总之，超声心动图可通过检测心肌肥厚程度、部位和心功能的变化对ApHCM作出正确判断，且操作方便、重复性好，具有较高的应用价值，且随着三维、斑点追踪技术等的发展，可以更方便的获取心脏立体解剖结构及血流灌注情况，使其诊断正确率更高。心电图检查特异性不高，但敏感性较高，两者联合可大大提高ApHCM的诊断准确率。