关爱乙肝孕产妇，做好母婴传播阻断

文. 韩国荣 陈超（南京中医药大学附属南京医院东南大学附属第二医院）

我国乙型肝炎病毒（HBV）感染高发，约有9000万慢性HBV感染者，其中母婴传播是HBV感染最主要的传播途径。新生儿感染后90%以上表现为慢性感染，在未来有发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝癌的风险，给社会和家庭增加经济和心理负担。对于乙肝病毒感染母亲而言，孕育一个健康的宝宝就成了最大的期盼和努力的目标。那么具体该如何做好乙肝的母婴阻断呢？

一、了解乙肝的母婴传播途径

从胚胎在母亲子宫内着床，到胎儿的娩出和产后的接触，母亲和宝宝经历了彼此生命中最亲密的一段时光，而乙肝病毒也因此有机可乘。当胎儿在母亲子宫中时，通过胎盘向胎儿输送的营养物质维持生长发育。胎盘具有一定的屏障作用，保护胎儿免受某些病原体的侵犯，而当胎盘的屏障作用被破坏时，母亲体内的HBV通过母胎界面进入胎儿体内。分娩过程中，无论何种分娩方式，新生儿都有可能因吞咽、皮肤黏膜损伤使母亲血液、羊水、阴道分泌物中HBV进入体内，或者因子宫收缩使少量母血漏入胎儿血循环中，因此产时传播成为乙肝母婴传播最主要的途径。产后由于哺乳和日常生活中的密切接触，也有可能导致HBV的水平传播。

二、乙肝病毒感染母亲管理

对于所有孕妇，应该广泛宣传有关乙肝母婴传播的知识，在第一次建档的时候都应该进行乙型肝炎两对半的筛查，以明确是否有HBV感染。而对于准备妊娠尤其是准备接受辅助生殖治疗的夫妻双方，也建议进行筛查。已知乙肝慢性感染的患者，在计划妊娠前应该由专科医生充分评估肝脏功能和感染状态后进行妊娠。随着我国二孩政策的全面放开，妊娠年龄不断增高，这组高龄合并HBV感染人群面临着更多的挑战，也应做到充分的监测管理。

HBsAg阳性的孕妇，要进一步检查乙肝两对半定量、HBV DNA、肝功能和肝脏B超，充分评估HBV感染状态。HBV DNA定量和HBeAg阳性是影响HBV母婴传播的最关键因素，HBeAg阳性及HBV DNA水平较高的母亲更易发生母婴传播。对于肝功能正常而HBV DNA定 量 ＞2×10^5 IU/ml的 孕妇,在充分沟通并知情同意的基础上，可于妊娠24～28周开始抗病毒治疗，持续服药至产后1个月，进行病情评估决定是否停药。对于妊娠期间慢性乙型肝炎发作的孕妇，肝功能轻度改变可以密切观察，肝脏病变较重者，在充分沟通并权衡利弊后，可以开始抗病毒治疗。目前妊娠期间可以选用的抗病毒药物主要包括替比夫定和替诺福韦，妊娠期安全性较高并有大量临床循证医学证据。在整个孕期应密切关注病情的变化，每1～2月复查肝功能、HBV DNA等，同时做好产科监测。

三、新生儿联合免疫措施

在分娩过程中，胎儿娩出后应立即离开被母体血液污染的环境，彻底擦拭清除新生儿体表的母亲体液。

乙肝免疫球蛋白联合乙肝疫苗是最重要的阻断新生儿感染的措施。乙肝病毒入侵后主要在肝细胞内繁殖，乙肝免疫球蛋白不能清除进入肝细胞内的病毒，因此必须在病毒进入肝细胞前尽早应用，通常在新生儿出生2～6小时内接种HBIG,同时不同部位接种HBVac。在接种15～30分钟后，即可通过被动免疫获得乙肝抗体抵御入侵的HBV。后续乙肝疫苗按照“0-1-6”程序接种，刺激婴儿免疫系统产生特异性抗体，在接种35～40天后，可产生有效抗-HBs抗体，全程接种后，抗-HBs抗体可维持在较高水平，提供长时保护。新生儿完成接种后，7～12月进行乙肝两对半定量检测，评估免疫效果。HBsAb大于100 mIU/ml，表明抗体保护力强；HBsAb小于100 mIU/ml，表明为低应答，抗体保护力弱，可加强一针疫苗；HBsAb小于10mIU/ml，表明无应答，再进行三针全程免疫后复查。

选择顺产或者是剖宫产，通常是许多乙肝母亲纠结的问题。研究表明，在孕期母亲规范抗病毒治疗及新生儿联合免疫的前提下，分娩方式与母婴传播没有明确关系，应根据产科相关指征决定分娩方式。

四、母乳喂养和长期随访

对HBV感染母亲而言，是否进行母乳喂养，母乳喂养是否会造成母婴传播成为困扰他们的又一问题。众所周知，母乳是婴儿最佳的天然食物，母乳喂养过程中的亲密接触有利于母子之间的情感交流。母乳中含有丰富的营养不仅利于婴儿生长发育，还能促进婴儿免疫系统发育，同时母乳喂养有利于母亲产后的子宫收缩，促进子宫复旧。研究表明，乙型肝炎产妇乳汁中HBV含量较低，在新生儿采取主被动联合免疫之后，母乳喂养不会增加HBV传播的风险。服用抗病毒药物治疗的母亲，母乳喂养也不是禁忌症。在充分了解母乳喂养的相关知识和获益后，建立母乳喂养的信心，遵循按需喂养的原则，做好乳头的清洁和护理，预防乳腺炎和乳头皲裂的发生，采取正确的姿势进行哺乳。

乙肝感染者往往具有家族聚集性，乙肝孕产妇的父母及家族成员建议进行乙肝两对半的筛查，对没有保护性抗体的成员进行乙肝疫苗接种，防止HBV的水平传播。生育二孩的家庭，还应该了解第一个小孩是否被感染，以便及早发现和采取相应的保护措施。乙肝母亲在生育后应定期复查，监测发现疾病活动，及时治疗防止发生肝硬化、肝癌；宝宝定期做生长发育的检查和监测乙肝抗体定量。

五、人文心理关怀

乙肝母亲妊娠面临着可能的肝炎活动、病毒母婴传播等风险，与非乙肝感染母亲相比承受着更多的心理负担。目前规范化的孕期抗病毒治疗和新生儿的联合免疫使得乙肝病情可管可控，在我院乙肝母婴传播阻断成功率已达到99%，并显著降低孕期肝炎发病率，医务人员应帮助乙肝母亲建立信心。在日常生活中，其他家庭成员也应当关注乙肝母亲的心理状态，帮助缓解压力，营造轻松和谐的家庭氛围。

做好母婴阻断，不仅需要医生的指导治疗，更需要乙肝感染母亲和家庭成员的共同配合及全社会的关注，消除乙肝母婴传播，给孩子一个健康的生命起点！