孙剑：4+7政策后抗病毒治疗新认识

本刊记者：陈词

人物档案

孙剑：南方医科大学南方医院感染内科副主任、教授、主任医师、博士生导师，兼任南方医院临床研究中心副主任。2018年入选科技部中青年科技创新领军人才，2017年被评为广东省珠江学者特聘教授和广东省杰出青年医学人才，担任广东省医学会感染病学分会常委。曾任中华医学会肝病学分会委员、中华医学会肝病学分会青年委员会副主任委员。

主要从事病毒性肝炎相关的基础和临床研究，通过组织开展多中心、随机对照临床研究并结合分子病毒学和免疫学研究，在优化乙肝抗病毒治疗方面做出创新性贡献。

记者：孙教授，您好！能不能请您给大家介绍一下“4+7”新政策对于抗病毒治疗适应证会有哪些影响？

孙剑教授：自从4月1号以后，国内十一个大城市实行了“4+7”政策，使得乙肝抗病毒药物的价格大幅度下降，这一政策的实施对整个抗病毒治疗领域都会产生非常深远的影响。

这个政策对抗病毒治疗适应证会带来哪些影响？临床制定一项抗病毒治疗决策的时候需要考虑以下几个问题：药物的疗效、药物的副反应、药物的经济负担以及疾病的进展程度。因此药物的费用在决策过程中起到非常重要的作用，随着治疗费用的大幅度下降，抗病毒治疗的适应证也会适当拓宽，过去一些进展风险低或者中风险可以暂缓抗病毒治疗的人群，今后可以更早地启动抗病毒治疗。所以我认为，这个新政策对于乙肝抗病毒治疗会起到积极的推动作用，使更多的乙肝患者从抗病毒治疗当中得到获益。

记者：“4+7”政策能使抗病毒治疗适应证拓宽到什么程度？

孙剑教授：我举个例子来说明，过去认为的免疫耐受患者，我们是不建议抗病毒治疗的，到现在为止全世界也没有足够的证据证明免疫耐受或者无症状携带的人群通过抗病毒治疗有明确的获益。所以即使在新政策使得抗病毒治疗适应证拓宽的情况下，我个人还是不主张给无症状乙肝携带人群给予抗病毒治疗。

当然我们要区分患者是不是真正的免疫耐受或者无症状携带状态，真正的免疫耐受或者无症状携带的患者，疾病进展的风险非常低。但是临床上很容易判断失误，需要谨慎的判断，根据肝功能、血常规、病毒定量，结合家族史、影像学的改变甚至纤维化的评分来进一步评估，同时还要监测患者病情的变化。如果患者有一定的疾病进展的风险，哪怕是低风险或者中风险，也可以适当的启动抗病毒治疗。

记者：还有患者非常关心的一个问题，不同的抗病毒治疗方案对肝癌的发生是否有影响？

孙剑教授：韩国有两项临床研究，探究了恩替卡韦和替诺福韦这两个一线抗病毒药物对于降低肝癌发生率有没有差别，引发了肝病学界的热烈讨论。去年的欧肝会上香港中文大学也报告了从香港本地的数据分析得出来的结果：替诺福韦可以更有效降低肝癌的发生率。

对于这一观点医学界也有不同看法，这些研究都是回顾性研究，尽管样本量很大，但是回顾性研究或多或少的存在数据采集方面的缺陷，而这个缺陷仅仅通过统计分析的办法有些是无法矫正的。所以还需要更谨慎地看待这两个药物在降低肝癌发生率方面到底是否有差别，我们期望能有一个前瞻性的研究来回答这个问题，但是目前的指南对于这两个药物的推荐是一致的。

记者：除了控制病毒外，还有哪些因素会影响肝癌的发生？

孙剑教授：肝癌的发生是一个非常复杂的多因素过程，病毒是最关键的因素，但不仅仅是与病毒有关。曾经有研究证明，和安慰剂组相比，抗病毒治疗可以使肝癌发生率降低50%，但是也仅仅降低了50%。说明仍然有50%的肝癌发生需要我们进一步去探索其发生因素，探索进一步减低肝癌发生率的影响因素。

随着“4+7”政策的实施以及一线抗病毒药物的广泛推广，抗病毒已经成为一个非常普遍的问题，病毒受到百分之百抑制已经成为一个可实现的目标，也就是说一线抗病毒药物使用后我们很多的病人都可以实现病毒检测不到。那么在这种情况下仍然有病人疾病进展发生肝癌，所以我们需要探讨到底哪些因素会进一步促进肝癌发生，这里面我们最近关注的就是包括代谢的因素在里面起了非常的重要的作用，包括BMI、代谢综合症、高血脂，这些问题都在肝癌的发生这种起了重要的作用。所以由这个问题我也引发到刚才提到的这两个药物恩替卡韦和替诺福韦在降低肝癌发生率方面到底是否有差别，这两个药物实际上在抑制病毒方面没有明显的差别，这在过去的研究已经得到广泛的证实。但是这两个药物在其他方面有没有差别，实际上我们过去关注的比较少。所以我这里只是抛出了这个问题希望各位关注到除了病毒以外，肝癌的发生了还受到很多其他因素的影响，这里面代谢的因素是一个非常重要的原因。我们也需要关注到有什么办法可以控制这些因素来使肝癌的发生率进一步降低。