CT引导下空针导航联合平静呼吸法在肺亚厘米结节穿刺活检中的应用价值

童伦兵，伍 兵

近年来，随着多层螺旋CT在健康体检及胸部疾病中的广泛应用，肺部小结节的检出率越来越高。但亚厘米结节(直径≤1 cm)影像特征有限，难以定性诊断。目前，CT引导下经皮肺穿刺活检术作为肺部结节的确诊手段广泛应用于临床[1]，但肺结节越小，穿刺活检难度越大[2，3]。如何安全有效地在CT导引下对肺亚厘米结节进行穿刺活检的报道临床研究还较少。本研究通过探讨空针导航联合平静呼吸法在CT引导下对肺亚厘米结节进行穿刺活检的应用价值，旨在为临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016-05至2018-10武警四川总队医院放射科经CT证实的肺内亚厘米结节(在标准肺窗下最大直径≤1 cm)患者63例，均采用空针导航联合平静呼吸法行CT引导下经皮穿刺活检术。其中男28例，女35例，年龄32～77岁，中位年龄57.2岁。纳入标准：(1)健康查体或偶然发现肺部小结节，且无法影像诊断定性者；(2)具有肺癌潜在高风险因素者；(3)术前相关检查报告符合穿刺手术要求；(4)术后随访1年以上；(5)患者或家属签署知情同意书。排除标准：(1)严重心肺功能不全者；(2)不可纠正的凝血功能障碍者。

1.2 仪器 采用GE Discovery CT 750 64排螺旋CT，管电压120 kV，管电流10～200 mAs，层厚1.25 mm。穿刺器械和药品：(1)美国康尔福盛17G(PP1710)同轴导引针和意大利普利赛18G(P1815)半自动活检枪；(2)2%盐酸利多卡因注射液(5 ml/支)，25%甲醛溶液，GE 欧乃派克注射液(100 ml/瓶，术中增强扫描用)。

1.3 方法 所有患者均要求完善血常规、凝血功能、心电图、肝肾功检查，并调控血糖、血压。按照术前影像资料，选择适合体位，嘱平静呼吸。将定位栅栏(血管介入采用超滑导丝，每节段10 cm，并排10节段，间隔1 cm)固定于皮肤表面，常规术中增强CT扫描，观察病灶周围血管及肋间动脉分布情况，据此设计穿刺路径：确定穿刺点、进针角度及深度。穿刺部位规范消毒、铺巾、利多卡因5 ml分层逐步局麻至壁层胸膜。在穿刺点旁1 cm处标记为导航点，按照预定穿刺角度，在患者呼气末快速将5 ml空针按预设穿刺角度从导航点刺入肺内，采用靶部位低剂量(管电流10～50 mAs)CT扫描，观察导航空针针尖与靶病灶的位置和角度关系。同样在患者呼气末，将17 G同轴导引针按预设穿刺路径并结合导航空针的导引角度，采用“步进式”穿刺法，分步穿刺到病灶内或抵近病灶，测量同轴导引针尖至病灶后缘的距离。引入调至1 cm档位的半自动活检枪，观察患者呼吸，在其呼气末于不同角度分别激发切割取得病变组织1～3条，25%甲醛溶液固定后送检。确定导引针内无血液溢出后，退针并压迫穿刺部位至少30 s。再次行全肺CT低剂量扫描，观察气胸、出血、空气栓塞等并发症发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS26.0软件包进行统计学分析，计数资料采用%表示。

2 结 果

2.1 活检结果 63例均顺利完成活检手术，病理分型结果见表1，穿刺活检成功率为98.4%(62/63)，1例体检行胸部CT扫描发现左肺小结节，性质待定，穿刺活检病理报告为肺组织，标记为失败。并发症：出血20例(31.7%)，其中5例(7.9%)咯血，6例(9.5%)肺野出血较多者，予垂体后叶素处理；气胸13例(20.6%)，其中5例(7.9%)肺压缩超过30%，予胸腔闭式引流处理，其余未处理。

表1 肺部亚厘米结节63例患者病理结果统计 (n；%)

2.2 典型病例 患者男，60岁，直肠癌术后1个月，CT示右肺中叶小结节，直径0.6 cm，考虑转移？穿刺活检病理并行免疫组化,免疫组化：CK(+)，CEA(+)，EMA(+)，CK7(+)，CK20(-)，TTF-1(-)，Ki-67(+)15%。最后诊断为原发性肺腺癌(图1)。

图1 直肠癌术后CT复查发现右肺小结节

A.使用定位栅栏扫描定位；B.局麻后，平静呼吸状态呼气末，使用5 ml空针按预定角度模拟穿刺导航；C.空针导航下使用同轴导引针分步穿刺并抵近靶病灶,经同轴导引针引入穿刺活检枪准确命中靶病灶；D.活检取材后即刻CT扫描复查；E.术后病理腺癌(HE×100)

3 讨 论

目前，我国是世界上肺癌发生率和死亡率最高的国家，而肺结节与肺癌的发生密切相关，5年生存率仅为15.6%[3]，所以“早发现、早诊断、早治疗”非常重要。随着人们健康体检意识增强及影像检查技术进步，越来越多的肺部小结节被临床发现[4,5]，其中≤1 cm被称为亚厘米结节[6]，其潜在恶性或恶性高达6%～28%[7]，但由于其影像特征的特异性较差， PET-CT、纤维支气管镜、血液肿瘤标记物和痰查脱落细胞在肺小结节的诊断中受到较大限制，诊断价值不高[8]，而胸腔镜虽然对于肺小结节诊断率很高，但却难以普及推广。因此，CT导引下经皮穿刺肺活检术成为定性诊断肺亚厘米结节的主要技术手段。

传统的非导航法穿刺活检是术者根据CT扫描定位图像所提示的穿刺深度与角度而对病灶进行经验性的盲穿，术中常需要多次调整穿刺针并反复通过CT扫描验证，不但手术时间长，并且穿刺损伤与辐射损伤均较大。近年开发应用的电磁导航系统与机器人辅助导航系统大大提高了穿刺活检的精准性，但其操作繁琐、费用昂贵，无法普及推广。本研究采用5 ml空针导航联合平静呼吸法在CT引导下对肺亚厘米结节进行穿刺活检，成功率高达98.4%，高于李亚丹等[9]报道的91%的成功率。其技术优势为：(1)空针导航法在术前用于设计穿刺路径的CT图像并非实时，空针按预定路径的角度模拟穿刺，即可从针尖与病灶的位置与角度关系产生导航信息，为术者实际穿刺提供精确参考，减少肺内调针次数，提高穿刺有效率和成功率；同时，局麻采用的5 ml空针作为导航器材，经济实用，患者通常没有任何不适感。(2)平静呼吸法可有助于缓解患者紧张情绪，相比吸气闭气法更容易得到患者的配合；进针或步进式调针均选择呼气末(从呼气末到再次吸气，会有短暂停息状态，肺结节处于相对固定位置)。

经皮穿刺肺活检术最常见的并发症为出血和气胸。有研究发现，皮穿刺肺活检术气胸发生率为5.4%～34.0%[10]，本研究应用空针导航联合平静呼吸法气胸发生率为20.6%，与文献[10]报道符合。另外，张燕群等[11]也曾报道肺亚厘米结节与一般结节穿刺活检的气胸发生率并无明显差异。本研究术后出血率为31.7%与文献[12，13]报道的肺亚厘米结节穿刺活检出血率为20.0%～35.4%基本一致。

在实际工作中，肺亚厘米结节穿刺难度较大，易发生失败，其原因可能是：(1)穿刺患者的呼吸动度常常难以保持一致且CT并非实时显示监测，角度或位置的轻微误差均会导致活检枪脱靶而取材失败。(2)肺小结节穿刺后病灶容易被出血或周围气腔覆盖难以再次取材，可能影响病理诊断，从而降低穿刺诊断的成功率。为保证肺亚厘米结节的穿刺活检成功率并减少相关术后并发症，笔者认为，操作中应注意以下几点：(1)提倡术中增强，即定位穿刺前即刻增强扫描拟穿刺区域，观察病灶周围血管及肋间动脉分布情况[14]。(2)选择穿刺点与空针导航点，利用局麻后的5 ml空针模拟穿刺，设置为导航；选择稍长的穿刺路径，分步进针[15]，适时调整，直至刺入或抵近病灶。(3)选择患者平静呼吸状态下呼气末进针，从而降低腹内压并维系相对稳定的肺活动度。术中穿刺通过胸膜时，动作要迅速，力求快速通过；避免多次穿破(通过)胸膜，调整活检针方向或角度时必须在胸膜下进行，不能完全拔出后再穿刺。(4)建议使用同轴导引针，可多角度多次取材(病灶内侧、外侧、头侧及足侧)，以提高活检成功率。如第一枪活检后因周围血管出血掩盖了病灶，则可根据周围解剖标志准确判定病灶位置，以备再次活检取材。(5)拔出同轴导引针芯或活检枪时，应用手指或注射器迅速封堵同轴导引针鞘，目的是降低气胸和空气栓塞的发生率[16]。(6)操作者熟练掌握穿刺技术，提高心理素质，加强应对突发状况的能力。

综上所述，空针导航联合平静呼吸法在CT引导下对肺亚厘米结节进行穿刺活检准确率高、并发症少，是一种切实安全有效的临床检查技术方法，具有较高的临床应用价值。