名老中医医案研究现状、质量问题及应对策略＊

张林力，张润顺＊＊，姚乃礼，王映辉，薛燕星，周霞继

（1. 中国中医科学院广安门医院 北京 100053；2. 中国中医科学院中医药信息研究所 北京 100700）

1 名老中医医案研究现状

名老中医代表了当代中医学术的最高水平，其数十年临证中总结的典型医案，是其学术思想及临床经验的集中体现，也是学习和传承老中医经验的范本，是中医药理论创新发展的源泉，是构建和创新中医药理论的重要依据和支持。两千余年来，历代学界都保存了先贤及当时名中医的医案，在传承和交流历代名医学术经验中有着不可替代的作用，为当时以及后世医家研究与发展中医药事业留下了宝贵的财富。医案整理是名老中医经验传承研究工作的重要内容。

医案是中医记录、解析个案的诊疗全过程的、叙议结合的传统临证文本。而病历是医务人员对患者疾病发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，是按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历是资料性的，是用于查阅、追询的医疗文本；而医案是学术性的，在收集诊疗重点内容的同时，经过整理提炼形成的，常有按语，具有重要学术价值。病历是基础，属于数据范畴，而医案是病历的升华，具有知识的特点。“医案”和“病历”的概念不同。从学术源流来看，医案是病历的前身。但“医案”并不同于“病历”。病历是医生按照一定的法规，有法定的格式，主要是作为诊疗用，由主管医生来完成，而许多病案是作为学习和研究用，可以由主治医生或其他人员来完成。由于其目的不同，其要求也不同。

近30年来，国家及各级政府十分重视名老中医经验传承工作，始自1990年的全国老中医药专家学术经验继承工作，至今已开展六批共3651 人次国家级师承；2002 年起北京市科技计划重大项目“基于信息挖掘技术的名老中医临床诊疗经验研究”启动并得到滚动支持。2004 年启动“十五”国家科技攻关计划“名老中医学术思想、经验传承研究”，之后“十一五”及“十二五”国家科技支撑计划均立项资助，先后对227位名老中医的经验进行传承研究；“十二五”期间同时立项“名老中医经验传承研究方法与评价研究”、“新安医学传承与发展研究”；在“十三五”期间，2017、2018 年中医药现代化研究重点研发计划“面向名老中医学术经验传承的关键技术和应用平台的系统化研究”及“基于‘道术结合’思路与多元融合方法的名老中医经验传承创新研究”获立项支持。2010 年以来，国家中医药管理局启动1600 余个全国名老中医专家传承工作室项目。2012、2014 年中国中医科学院启动自主选题项目“名医名家传承”项目，对65位名老中医经验进行了传承研究。此外，各省启动了名老中医经验传承的地方项目及数百个基层名医工作室的建设，如北京中医药薪火传承“3+3”工程项目，支持了100 余位名老中医传承工作。

在医案规范方面，2002 年立项的北京市科技计划重大项目实施中，制订了名老中医病历（病案）采集方案。初诊包括就诊日期、姓名、患者编号、性别、出生日期（年龄）、民族、出生地、婚况、职业、联系地址、联系电话等基本信息，以及主诉、现病史（包括发病诱因、发病时表现、诊疗经过（包括就诊单位、诊断、治疗方法、治疗用药、疗效、转归情况等）、目前本病的用药情况、刻下症）、既往史、个人史等其他病史。还有望闻问切或体格检查（要求对主要症状及体征的程度进行测评）、检验检查信息、中西医诊断、辨证要点、治法、中医/针灸处方、用药/穴位信息、方药分析、其他治疗方法，以及医嘱（包括①饮食、起居、情志的宜忌；②进一步检查计划；③其他。）等。复诊病历记录包括依从情况、四诊变化情况、检查检验、诊断、辨证要点、治法、处方、中药、其他治疗、医嘱、结局评估及按语等。“十一五”科技支撑计划“名老中医临床经验、学术思想传承研究”项目在“十五”科技攻关计划项目的基础上，更加重视名老中医典型医案的整理研究工作，专门设置了“名老中医典型医案和经验方的整理研究”分课题，进一步明确了名老中医典型医案的整理要求，包括：选择能够反映或代表名老中医的学术观点、学术思想或临证思辨特点，能够体现名老中医诊疗经验的、资料齐全的、有明确的中西医诊断的、有复诊或随访的、有治疗结局的名老中医诊疗优势病种案例，但其他能反映名老中医辨证思想和诊疗特色的疑难或少见案例亦可选择；一般选择有效病例，但亦不排除能反映名老中医辨证思维特点或具有重要启示作用的其他病案或无效案例。并且制定了典型医案书写要求，内容包括一般情况、关键词、医案标题、病史摘要、辨证要点、本案特点（即《按语》就本案所涉及的名医在诊断、辨证、治疗或用药方面的特色和经验进行总结和分析）。要求要抓住诊疗的特色和经验，探求理论和规律，以期对该类病症之辨证论治有所启迪。这一部分是本案的精华所在，内容不在于多而在于精，既要总结经验，又要从理论上进行分析，做到画龙点睛、切中肯綮）。对文稿撰写提出要求，要求病例资料完整、真实可靠，要尊重老师意见，保持名老中医学术传承研究的连续性和特色，尊重名老中医和各课题组的劳动成果和技术权益，注明医案出处（名老中医姓名）及整理者姓名。

通过以上研究，出版了一系列名老中医医案专著，如“十五”国家科技攻关计划“名老中医学术思想、经验传承研究”项目，将全国107 位名老中医2311 则典型医案（涉及病症360余种）汇编为内科（上、下册）、外科、妇科、儿科、五官科、针灸推拿共7 个分册，形成了200 余万字的《名老中医典型医案集》[1]。该书既全面展示了当代名老中医临证思辨特点和处方用药经验，又为传承人学习、传承和推广名老中医的学术思想和临床经验提供了丰富的资料，为项目形成的重要成果。“十一五”国家科技支撑计划项目形成了《当代名老中医典型医案集》、《当代名老中医经验方汇粹》共十册。[2][3][4]中国中医科学院“名医名家传承”项目实施中，出版了《中国中医科学院名医名家学术传薪集·医案集》内科及综合分册，[5]北京中医药薪火传承“3+3”工程项目出版了《医案求真》，上海市出版了《上海名老中医医案精选》。名家个人也出版了系列著作，如《近现代中医名家临证类案》、《张建夫名老中医医案》、《张灿玾医论医话集》、《沈英森验方验案》、《名老中医黄春林验案》、《赵文魁医案选》、《于己百医案精解》、《李振华医案医论集》、《张志钧验案精选》等，国家出版基金“十二五”国家重点图书出版规划项目“国医大师临床研究系列丛书”中也包括了医案分册。同时，出版了名老中医经验传承研究方法学专著，如“十二五”国家科技支撑计划形成的《十七位名老中医特色经验临床应用规范》、《名老中医经验传承共性方法示范研究》等，为基于医案为主的名老中医经验传承研究提供方法学支撑。以上医案及方法学专著为当代名老中医医案研究成果之代表。

2 名老中医医案的应用

孙氏[6]认为，医案研究首先要明确医案的地位和作用，采用传统研究与信息技术相结合的方法进行大规模的医案研究。数据挖掘技术已在名老中医医案分析中广泛使用，[7]可从学术思想、临床经验传承等方面，基于医案开展理论、临床及基础研究，或提供临床服务等。既可研究名老中医个体的经验，或从诊治某一疾病的角度入手研究，也可研究群体的、流派的学术特点；既可从学术思想角度综合分析，也可重点着眼于方药等具体内容。[8-17]

2.1 总结名老中医临床经验

名老中医临床经验体现在其鲜活的临床医案中，在名老中医经验传承中，医案是最重要的基础资料。从师者多从跟师记录医案、总结医案入手，掌握名医的诊法、辨证和处方用药方面的特色经验。

2.2 分析提炼老中医学术思想

通过对名老中医医案的整理，传承人可以学习、领悟并掌握名老中医的临床思维，凝炼其学术思想，医案是老中医临证思辨特点的具体体现，通过对大量医案，特别是典型医案的分析，可以总结其学术观点和思想认识。

2.3 总结有效方药，进行成果转化，开发为院内制剂、新药等

有效经验方的总结，必须基于大量有效医案，方可明确其适应症、有效性及安全性等要素。针对名老中医有效病例，可总结其临床经验方，形成有效经验方应用指南，并可进行进一步的成果转化，如转化为院内制剂、新药等成果[18-19]。基于有效医案，通过与无效医案比较分析，既可形成有效的单味药、有效的配伍、有效的单体化合物，也可总结有效的治疗方案[20]，如陈竺对三氧化二砷治疗白血病的系列研究，即肇始于1例使用雄黄后治愈的典型医案。

2.4 促进形成创新中医理论

名老中医医案中蕴含着专家对疾病特征及本质的认识，辨证及辨病思想，以及相应的治则治法、选方用药等，同时蕴含着名老中医在多年临床实践中反复思考形成的创新理论认识。通过对大量的名老中医成功医案的总结，在总结学术见解、学术观点的基础上，经过临床实践反复验证，进一步升华，可上升为新的理论。

2.5 提高临床决策能力

临床工作本身是医生采集临床信息，根据中医理论，确定诊断及治法，形成处方的决策过程。名老中医医案多为临床疗效好的案例，对于指导临床工作具有重要的作用。后学者通过继承学习，在学习老中医学术思想和临床经验的基础上，不断提高解决临床问题的思辨能力，有利于提高传承人的临床能力和水平。近年来，随着数据挖掘、人工智能技术的发展，使基于名老中医医案，不断进行机器学习，优化方案，构建具有较高的临床决策支持作用的临床决策支持系统成为可能。目前，许多公司及科研院所，在这方面做了有益的尝试，但苦于缺少高质量医案数据的支持，较难取得预期的成果。

2.6 学习和传播中国文化

中医深深植根于中国传统文化之中，中医中蕴涵着浓厚的中国传统文化，医案中有许多体现中国文化特点的内容。学习医案，可以提高中国文化素养，增强文化自信。

3 名老中医医案质量问题

中医临床病历十分丰富，我国中医每年门诊量达10 亿人次左右，但形成的医案数量却较少，医案的质量也不高。其质量问题主要表现在以下五方面。

3.1 信息不够完整

在上述科研项目中建立的医案采集规范，对于课题实施中的数千或数万例医案的整理尚可推行，但对临床实际中数以亿计的医案则很难落实，主要原因在于目前医疗业务较忙，一般中医门诊诊治一位患者的时长约10分钟，而整理一份高质量的医案所需时长常需要数倍于此时间。为确保临床工作的效率，医者很难在门诊的有限时间内及时整理出富含知识内容的医案。国家层面尚未对门诊病历，特别是门诊电子病历的内容完整性、规范性等进行强制管理。临床诊疗信息不完整的情况相当普遍，以北京市为例，门诊医生工作站中仅按照医保要求，满足诊断与用药符合即可，大量与中医理论及中药有效性、安全性评价相关的的信息缺失，如缺少病史信息，有的无起病诱因，有的缺少脉证，特别是具有中医特色的四诊信息。复诊时患者病情变化信息、与患者疾病相关的临床疗效评价信息普遍缺失，证候诊断常缺失或过于简单。近年来，部分医院对四诊摘要、辨证要点等提出要求，但这些信息复制粘贴者相当多，医生在有限时间内难以完成个性化的、理法方药一体、叙议结合的完整医案。

3.2 记录不规范

不同的研究课题、不同地区的医政管理部门、不同的医疗机构对医案记录的要求不够统一、规范，导致临床、科研中总结、文献报道的医案记录的要素及格式具有较大的差异性，规范性不足，表现在医案结构欠规范，内容欠规范，如诊断未按传统或现代的标准进行记录，中药记录是基原而非饮片名称，缺失复诊记录等，在一定程度上影响了医案的可用性。[21]

3.3 有叙无议

医案是诊疗全过程的、叙议结合的传统临证文本。然而，受医院病历格式重事实记录、轻理论阐述的影响，加之辨证要点及按语等内容常需要名老中医及整理者投入大量时间进行思考凝练、补充修改，在繁忙的诊疗之余会增加大量的工作，也是导致目前中医药行业内叙议结合的医案常常是“有叙无议”或“叙有余而议不足”，影响医案的可读性、理论性。

3.4 溯源性不够，循证证据不足

大量医案来源于门诊，国内对医疗行业门诊服务中的电子病历及医案撰写尚未作强制性规范及完整性的管理，医生业务繁忙，疏于相关记录，不少医案来源于跟诊者个人笔记，或传承人本人对医案的理解。在医疗机构业务系统中，多数门诊电子病历信息未能与院内其他信息系统或其他医院的信息系统进行整合，使得门诊病历信息缺失现象较为普遍。由学生或传承人手工记录的病历或者医案，往往不够完整，且这些记录在业务系统中找不到溯源信息，有时还存在部分检验检查、合并用药信息、中医诊断缺失等情况，导致医案的循证证据不足。

3.5 无法支持高水平的成果转化

由于医案总结者、研究者学术水平参差不齐，大量的医案完整性不足，特别是缺乏完整的中医四诊信息及疗效评价信息，导致基于医案的成果仍以个案报道、少量医案的分析、定性总结、著作出版等成果为主，未转化为更高水平的科研成果。

形成以上问题的原因，既与医生临床业务繁忙的客观因素有关，又与名老中医、传承人及整理者主观上对医案质量重视不足有关，也与医院、诊所、科研管理部门及政府决策部门对医案质量的重视程度不足，提出的解决问题的策略不够科学合理，以及缺乏相关质量要求的强制规范有关。从行业来看，需要医院及医生从满足社会对中医临床诊疗需求出发为主的体制制度，逐步转变为临床与科研并重，将医案收集与中医学术发展相结合，将医案质量及数量纳入医院及医生绩效考核制度中，方可从根本上解决医案的质量问题。

4 提高医案质量及其研究水平应对策略

为提高名老中医经验传承的效率及效果，须从提高医案质量着手，不断提升基于医案的科研水平及服务能力。孙氏等建议采用普查式对全国名老中医医案进行研究,采用章节式进行类案整理研究,将医案明确为提要、案体、按语部分，并将每案特点予以提要。名老中医典型医案的撰写要对主诊者学术思想和临证思辨特点有深入的研究，通过医案的叙议，成为一个有机的、缜密的、连续的和精炼的学术成果展示。同时，医案整理者还需要结合名老中医的访谈意见。[6][22][23]本课题组认为，提高医案质量是一个系统工程，需要从政策、管理、需求等方面入手，多层次多角度采取有效措施，方可提高。具体策略如下文。

4.1 政策引导，加强管理

名老中医医案不仅是专家的个人资源，也是行业的重要财富，应引起行业及政府相关管理部门的高度重视。中医药管理部门应制订加强中医医案记录管理的相关规章制度，将医案特别是门诊医案作为医院及医生考核的重要内容，从政策角度进行引导，加强管理，提出医案及病历记录的具体要求及实施方案，使行业内记录合格医案成为常态，高水平的医案成为考核及评价医生水平的重要依据，促进医案规范记录，并不断提高质量。

4.2 加强规范化建设

鉴于既往医案存在的质量问题，中医药行业学会，如世界中医药学会联合会医案专业委员会等学会组织，可从学术角度，借助古今中外医案记录的经验，制订中医院医案记录基本要求及质量规范、质量分级标准等，助力医案的规范化管理，制定医案的共享机制，促进医案知识的研究与经验传承。

4.3 加强方法学研究，提高科研转化

有了一定数量的高质量医案，通过中医药行业与信息技术、人工智能等领域的合作，推进电子病历（医案）信息整合，提升医案的利用效率，促进名老中医经验的传承、有效方药的发现及评价、基于临床医案的临床决策系统的研发等，提高医案的科研转化能力和水平。在这项工作中，利用自然语言处理技术，将文本形式或半结构化形式记录的文本医案，转化为规范化、结构化信息是大势所趋，如何提高自然语言处理形成的结构化信息的准确率是难点及重点。[24]

4.4 构建行业共建共享机制

医案是由专家在诊疗过程中记录并经专家整理形成的，其知识产权归属于个人及所在医疗机构所有，作为重要的知识资源，如果不加以利用，将是中医药行业的巨大损失。为促进中医药事业整体传承与发展，专家及相关机构应共同建立医案行业共享机制，政府可出台《中医临床医案利用管理办法》，规定医案利用的领域范围，制订各方普遍接受的共享机制，进而实现资源共享、利益共享，从而调动整理者的积极性，使医案成为促进中医药事业蓬勃发展的重要基础及原动力。

4.5 重视医案的科学研究

将医案研究列入科研课题之中，给予经费和项目保障，并作为考核和衡量相关人员水平和成果的重要方面。

综上所述，医案以病历为基础，是病历的升华。所以，对医案的要求和病历（病案）不一样，在门诊或较短时间内来完成，有较大难度。因此，在当前或今后一段时期内，行业应重点加强对中医病历（或病案）书写规范要求，为写好医案做好准备，把我们所关注的内容如实记录下来，为完成医案做好准备，也是作为基础的病历必须完成的任务。医案研究工作在中医药行业内仍存在许多问题。各级管理部门、行业学会、医疗机构、科研单位，在促进中医医案数量增加、质量提高、广泛利用、成果转化等方面，任重而道远。