分级诊疗背景下医院医保档案管理中的问题及对策

夏令国　王道峰　刘婷婷　李峰

摘 要：以分级诊疗为背景的医疗服务体系下，积极探索医疗卫生资源的合理配置，提高资源利用效率，能够优化医疗卫生服务和实现双向转诊。医保档案是医院医保工作的重要信息资源，在分级诊疗背景下医保档案的有效管理对医保工作具有更加重要的意义。信息化水平的提高促进医保档案发展的同时，也使医保档案管理存在着问题， 例如，档案管理不规范，档案管理制度不健全，档案管理人员专业素质较低等。为促进医保档案的发展，结合医院实际情况，提出相对应的具体措施和对策。

关键词：分级诊疗;医保档案;管理;问题;对策

医保档案是医院医疗保险档案管理，其包括众多内容，具体有文书档案等多方面资料，是医保经办工作中的基础性信息资源，做好参保人员的医保档案管理十分重要。分级诊疗背景下医保档案管理更加复杂，针对新形势下医保档案管理中的问题，通过提高管理人员专业技能，加快信息化建设，提高医保档案管理工作效率，促进医保工作有序开展。

一、关于分级诊疗和医保的发展和研究

以CNKI医院知识仓库为数据源，以“分级诊疗”和“医保”为共同检索词，通过篇名途径进行检索，检索时间截止2019年11月23日，结果检出51篇，其中期刊论文44篇，另外7篇为报纸，最早的是 2014年1月 《卫生经济研究》刊发的 “全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究”，2019年8月有一篇英文文献。从2014年到2019年的论文篇数来看，2017年最多，其余各年相差不大。再以“分级诊疗”和“医保档案”为共同检索词，通过相同的方法进行检索，则未检出相关文献。通过检索在一定程度上表明，现阶段对分级诊疗和医保的发展有所研究，而对分级诊疗和医保档案管理的研究尚未有刊出。

二、分级诊疗和医保档案管理概念阐述

分级诊疗是按疾病轻重，治疗难度进行分级，针对医疗机构级别，负责治疗疾病不足，建立大病难症到医院，小病在基层医疗机构就医的就医格局。分级诊疗制度的实施实现了对医疗资源的合理配置，促进了我国基本医疗卫生服务均等化和我国医药卫生事业的长远发展，提高了人民的健康水平，对于保障和改善民生具有非常重要的意义。分级医疗为优化医疗卫生服务，提出包含急诊与慢性病分开治疗，基层与高等医院双向转诊等制度性要求，构建分级医疗体系中，需要围绕建设城乡协同医疗卫生服务网络，积极探索合理资源配置，提高资源利用率。

医疗保险是一项关于社会民众切身利益的优惠政策，同时也是一项维护社会稳定发展的惠民政策。随着我国医疗卫生事业的持续发展，参保人员数量与日剧增，产生了大量的医保信息数据，医保档案管理工作的主要任务就是对这些信息进行搜集、整理和归档。医保档案管理工作的成效能够对医保档案资料管理是否规范、合理，以及能否具有后续的管理和策略提供科学的参考依据产生直接影响。

三、分级诊疗下医保档案管理的重要性

医疗保险的参保人员在办理手续后，在其数十年之间所有的缴费和享受的待遇都会被详细的记录到医疗保险档案中，医保档案是参保人员维护自身合法权益的有效凭据。在现实中，一些参保人员会同时参加基本医疗保险和商业医疗保险，在报销的过程中，会存在两头保险的情况。而有些参保人员没有将发票和各种医疗费用的明细清单、出院小结等报销资料留存复印，导致在报销时需要到相关单位调阅档案。在这种情况下，如果经办单位的档案管理存在纰漏，那么必然会影响到参保人员的切身利益。加强医保档案管理，实现各地医院医保档案信息化互通共享，是维护参保人员切身利用的重要保障，同时也是推动医疗资源和分级诊疗制度全面深化的重要举措。

随着我国医疗服务事业的持续发展，险种业务也随之增加，相应的报销人员的数量也呈现出迅猛增长之势，医保档案信息的承载量也在不断增加。高质量、准确的医保档案信息是医保政策制定、完善和决策的重要依据。加强医保档案管理，为领导的各项决策提供充分的数据资料，可以提升医保档案信息的参考价值，提升决策的效率，促使领导作出科学、可行的决策，推动分级诊疗制度的实施。

四、分级诊疗背景下医保档案管理中的问题

新时期医保檔案工作实现信息化，保障了档案高效化目标的实现，分级诊疗施行后，医保档案内容更加细化，由于医保档案信息内容较多，传统档案管理方式不适应当前档案管理要求。采用信息化技术进行档案管理可以提高档案管理质量，结合实际需求生成自动化数据报表，大大提高管理的准确度。医保档案信息化管理更加方便快捷，在进行档案信息检索时运用信息化技术，通过管理系统实现即时查阅档案资料，对跨业务档案查询发挥积极的作用。随着医疗体制改革深入推进，医保档案信息化管理开展，有利于提高档案工作水平，使得档案收集相关工作质量得到保障，通过信息化管理大大提高医保档案管理效率，更好地为领导提供决策支持。新时期医保档案信息化管理由于受到多种因素影响，目前依然存在一些问题，对医保档案管理发展产生了很大阻碍。

医院实行分级诊疗后医保档案管理存在的主要问题表现在档案收集环节存在纰漏、档案管理不规范，档案管理制度不健全，档案管理人员专业素质较低、档案整理环节缺乏配套设置。建档信息不完整、不准确是分级诊疗下医疗档案管理中一直存在的痼疾，由于分级诊疗制度下的居民医保档案管理中所参与的医疗机构数量较多，这也加大了对参保人员信息收集的难度。在建档初期，居民医保档案负责人会上门登记居民信息，但是出于自我隐私保护的心理，部分居民就会隐瞒或谎报信息，导致医保档案收集到的数据信息不够全面、真实，分级诊疗制度实施的需求不能得到满足。此外，由于社区居民的身份复杂，且人口流动性较大，导致参保人员的基本病情进程记录不能完全载入到医保档案中。这些问题的存在都会阻碍分级诊疗制度下的医保档案信息化建设和管理。

在医保档案管理信息化工作中，存在档案存档操作不规范现象，参保单位各业务存档资料相关信息布置，不符合业务存档要求，由于存档存在不规范现象，导致影响档案资料的利用价值，由于存档移交不及时，未按照业务档案建立规范的移交程序，对档案的查找利用等造成了困难。