早期短期升级治疗对儿童哮喘缓解期伴急性上呼吸道感染的干预效果研究

宋柏蕙 刘丽晓△ 王兴荣

(1.上海市浦东医院儿科，上海 201399；2.上海市金山区中西医结合医院心内科，上海 201501)

支气管哮喘(简称哮喘)是临床常见、高发呼吸系统疾病之一，儿童时期患病率较高，可达0.26%～5.28%，且发病率呈现持续上升趋势[1]。儿童哮喘的主要病理生理特征为多细胞及细胞组分参与的进展性、慢性气道炎症，可导致反复发作性出喘息、胸闷、气促或咳嗽等，部分患儿还可发展为持续性喘息甚至导致患儿死亡。急性上呼吸道感染(AURI)是儿童常见疾病，也是导致哮喘急性发作、加重的重要原因之一，儿童哮喘达到缓解期后伴发AURI可导致哮喘急性发作和加重，导致哮喘控制不良甚至加重肺功能损伤[2]。本文主要探讨早期短期升级治疗对儿童哮喘缓解期伴急性上呼吸道感染(AURI)的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年9月至2019年8月期间我院收治的哮喘缓解期患儿120例，按就诊先后顺序随机分为对照组与观察组各60例。观察组中，男43例，女17例，年龄5～14岁，平均(8.23±1.04)岁；病程0.5～8年，平均(2.51±0.55)年；病情程度：轻度19例，中度41例。对照组中，男47例，女13例，年龄5～14岁，平均(8.34±1.12)岁；病程0.5～7.5年，平均(2.46±0.52)年；病情程度：轻度21例，中度39例。纳入患儿均符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[3]中对儿童哮喘的诊断标准；均经哮喘专科门诊规范化治疗3～6个月后达到临床控制，均为轻、中度持续哮喘；能够配合肺功能及小气道功能检测等临床评估；近期未使用其他治疗药物；既往未参与其他临床试验。已排除合并严重心、脑、肝、肾等功能异常及血压系统、内分泌系统疾病者；合并先天性心脏病、先天性气管软化等严重先天性疾病者；合并植物神经系统疾病、呼吸衰竭者；合并严重鼻炎、鼻窦炎等疾病者；严重精神障碍、沟通能力障碍者。剔除标准：入组后发现不符合纳入标准者；研究期间未能遵循治疗方案用药或主动要求退出者；发生严重并发症、合并症或其他不良事件不宜继续研究者。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患儿监护人均知情同意。

1.2治疗方法 对照组：在哮喘防治健康教育及环境控制基础上，轻度持续患儿使用维持无症状的最低剂量的吸入性糖皮质激素(ICS)吸入用布地奈德混悬液(普米克令舒，澳大利亚阿斯利康公司，规格：2 mL：0.5 mg)每晚吸入，0.25～0.5 mg/次，2次/d；中度持续患儿使用ICS/LABA即信必可都保(布地奈德福莫特罗粉吸入剂，澳大利亚阿斯利康，规格：80 μg+4.5 μg)每晚吸入，1吸/次，1次/d。发生AURI时，按照《诸福棠实用儿科学》(第8版)[4]予以对症处理，包括抗病毒、抗生素及化痰等。哮喘急性发作时，按需使用β受体激动剂沙丁胺醇，用药12，18，24周复核哮喘控制情况，如哮喘控制不佳时采取升级治疗。观察组：在对照组基础上，于AURI发生时即予以ICS/LABA短期升级治疗，即信必可都保吸入，1吸/次，2次/d(早晚各1次)，持续用药7～10 d后恢复原剂量维持治疗。

1.3观察指标 分别于治疗第12，18，24周统计哮喘发作次数、发作严重程度、喘息症状持续时间及AURI次数。分别于治疗第12，18，24周参照已发文献[3]的标准评价近4周哮喘症状评价哮喘控制水平，分为良好和未控制。计算总控制率=(控制良好例数+部分控制例数)/总例数×100%。分别于治疗前及第24周采用肺功能仪测定基础肺功能指标[用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积与FVC比(FEV1/FVC)、最大呼气峰流速(PEF)]及小气道功能指标[用力呼气初期、中期和后期瞬间流速值(PEF25、PEF50、PEF75)]。分别于治疗前及第24周采用中文儿科哮喘生命质量问卷(PAQLQ)评价患儿的生活质量，<7岁患儿通过询问其感受后由家长或医护人员代为作答，量表涉及症状、活动与情感3个维度共23个条目，以1～7分Likert 7级评价，得分越高表示生活质量越好。

2 结 果

2.1临床症状发作状况的比较 治疗前，两组患儿的哮喘发作频率、每次喘息发作持续时间、AURI次数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后12，18，24周，两组哮喘发作频率、喘息持续时间、AURI次数均低于治疗前，且观察组低于对照组(P<0.05)，且观察组的中/重度发作率低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床症状发作状况的比较

2.2治疗后哮喘控制水平的比较 治疗第12，18，24周时，两组的总控制率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但观察组的哮喘控制良好率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗后哮喘控制水平的比较[n(%),N=60]

2.3治疗前后大、小气道功能指标的比较 治疗前，两组的FVC、FEV1/FVC、PEF、FEF25%、FEF50%、FEF75%比较均无显著性差异(P>0.05)；治疗后，观察组各指标均明显升高(P<0.05)，对照组小气道指标有所升高但不显著(P>0.05)，组间各项比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后大、小气道指标的比较

2.4治疗前后PAQLQ评分的比较 治疗前，两组的PAQLQ各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后24周，两组评分均有所提高，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后PAQLQ评分比较分)

3 讨 论

哮喘是以慢性气道炎症为主要病理生理特征的异质性疾病，因病程较长且症状反复，如控制不当可导致气道结构重塑，严重影响成年后呼吸功能[5]。长期哮喘控制是哮喘治疗的终极目标，也是减少哮喘对患者生活、学习等负面影响的关键。ICS是目前长期治疗控制哮喘的主要手段，临床多主张根据哮喘控制情况采取阶梯式升降级治疗，但在哮喘稳定期药物减量过程中极易出现哮喘急性发作或反复发作等问题，可能引起肺功能持续下降[6]。引起哮喘急性或反复发作的因素较多，多与药物因素、过敏原接触、气候变化、运动不当或呼吸道感染等有关[7]。小儿AURI可导致胸闷、咳嗽等，而哮喘自身与气道炎症、病菌感染及免疫功能异常等有关，故AURI极易导致哮喘急性发作和加重[8]。抑制炎症反应在AURI治疗中具有关键作用，常规抗生素、抗病毒治疗虽可在一定程度上抑制感染，但效果有限。有研究[9]认为可通过应用病毒疫苗预防病毒感染诱发的哮喘急性发作、加重，但目前尚标准方案，接种疫苗的获益也并不明确本研究尝试在儿童哮喘缓解期伴发AURI早期即启动短期升级治疗，即在早期每日早晨增加基础方案等量剂量 ICS/LABA复合制剂吸入治疗7～10 d。

本文结果显示，在用药第12，18，24周，两组的总控制率差异不显著(P>0.05)，但观察组的控制良好率均高于对照组(P<0.05)。用药第12，18，24周时观察组的月平均哮喘发作次数、喘息症状持续时间及AURI发生次数均明显降低，且中/重度急性发作率低于对照组(P<0.05)。通过进一步监测患儿的肺功能指标变化显示，两组的基础肺功能指标均有所改善，且观察组明显优于对照组(P<0.05)。研究[10]显示，哮喘缓解期临床症状以及大气道功能的改善并不意味着哮喘完全缓解，部分患者还存在不同程度的小气道功能受损且伴随哮喘全程，影响哮喘控制效果及转归，如未有效控制可能演变为气道重塑。本文结果显示，两组治疗结束后FEF25%、FEF50%、FEF75%有有不同程度的改善，但对照组与治疗前基线值比较差异并不明显(P>0.05)，可见小气道功能的修复晚于大气道，其可逆性较大气道更差。但统计结果显示，观察组小气道指标较治疗前改善显著，且与对照组差异有统计学意义(P<0.05)。提示缓解期哮喘伴发AURI时早期启动短期升级治疗更有利于保护小气道功能，控制哮喘发作。

研究[11]显示，ICS能够抑制病毒感染所致前炎症因子释放，从而抑制气道上皮细胞释放可能参与气道重塑过程的纤维生长因子、血管内皮生长因子等，间接抑制气道重塑过程，进而达到抑制哮喘急性发作的效果。研究[12]显示，青少年哮喘缓解期按需增加ICS/LABA复合制剂的吸入次数能够降低哮喘急性发作次数与程度，从而减少全身应用激素的机会，这与本文结论相符。进一步评估患儿的生活质量显示，观察组患儿生活质量的改善情况优于对照组(P<0.05)。

综上所述，儿童哮喘缓解期伴发AURI时早期应用ICS/LABA复合制剂短期升级治疗有利于提高哮喘临床控制水平，降低急性发作次数及持续时间，保护或改善肺功能，进而改善患儿的生活质量，具有临床借鉴应用价值。