甲状腺激素水平与卒中后疲劳的相关性研究

李 敏 李 昊 王友明 张蒙阁

1)河北工程大学临床医学院，河北 邯郸 056000 2)河北工程大学附属医院，河北 邯郸 056000

脑卒中已成为中国人群死亡的首要病因[1]。卒中后疲劳(post-stroke fatigue，PSF)是脑卒中患者常见的并发症和后遗症，发病率25%～85%[2]，是一种常见但易被家属和医务人员所忽略的主观性疲乏、无力感觉，可表现为体力或脑力活动后较早出现并长期存在的严重疲惫感，且不易通过休息得到缓解，进而影响患者日常生活能力和肢体功能的恢复，并增加其致残率和病死率。临床上许多脑梗死患者常伴甲状腺功能的异常改变，主要表现为内分泌激素水平的变化，这种变化会引起人体基础代谢的改变，对相应内分泌轴也会产生一定的影响，继而导致机体疲劳状态的出现。国内外研究也陆续发现，疲劳可能与下丘脑-垂体-甲状腺轴中激素水平的变化有关[3-4]，提示内分泌激素水平变化可能成为PSF的发生机制之一。本文旨在研究甲状腺激素水平变化与PSF的关系，以期为临床上定期监测甲状腺激素及其功能变化提供现实依据，进一步指导疾病的诊治和综合管理[5]。

1 对象与方法

1．1研究对象纳入2019-03—12在河北工程大学附属医院住院的脑卒中患者151例，利用疲劳严重程度量表(FSS)对入选患者进行分组，FSS评分≥36分[6-7]纳入PSF组。PSF组78例，男43例，女35例，年龄(61.57±8.34)岁；非PSF组73例，男39例，女34例，年龄(62.33±9.25)岁。PSF组与非PSF组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。纳入标准：(1)既往6个月内发生过脑卒中的患者[8-9]；(2)经医院伦理委员会审核，自愿加入本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)卒中前疲劳；(2)伴中枢神经变性疾病等疲劳易发疾病；(3)合并甲状腺等内分泌疾病、重度感染、急性炎症等；(4)合并严重肝、肾功能损害；(5)有抑郁及精神疾病史，如抑郁症、焦虑症；(6)存在失语、严重构音困难、认知障碍、耳聋和视力障碍等无法配合研究者。2组患者均给予脑卒中常规综合治疗。

表1 2组一般资料比较

1．2研究方法

1．2．1 一般资料的收集：收集所有入选患者的一般资料，包括性别、年龄、BMI、相关基础疾病史(高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病史)及吸烟史、饮酒史等。

1．2．2 甲状腺激素测定：分别收集患者入院后第2天、第10天、1个月和3个月的晨起空腹血，采用化学发光免疫分析法对血清甲状腺激素水平进行测定，分别比较2组游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)和促甲状腺激素(TSH)水平及变化趋势，并在抽血当天对患者进行FSS量表评分。分别比较2组患者的甲状腺激素水平变化情况，并分析激素水平改变与PSF的关系。

2 结果

PSF组和非PSF组各时间节点的甲状腺激素水平均有显著差异，其中PSF组TSH和FT4水平均高于非PSF组，而FT3水平均低于非PSF组，差异有统计学意义(P<0.05)。随着治疗时间的增加，患者疲劳症状改善且伴随FSS分值的减少，TSH和FT4的水平也出现下降趋势，而FT3水平呈上升趋势(表2～4)。

表2 2组FT3水平变化比较Table 2 Comparison of FT3 levels between the

Pearson相关分析显示，TSH和FT4水平与FSS值呈正相关(r=0.712，P<0.01；r=0.529，P<0.05)，FT3与FSS值呈负相关(r=-0.573，P<0.05)。

表3 2组FT4水平变化比较Table 3 Comparison of FT4 levels between the

表4 2组TSH水平变化比较Table 4 Comparison of TSH levels between the

3 讨论

流行病学数据显示脑卒中发病率和患病率仍处于一种持续升高的状态，已经成为影响国民健康和寿命的严重疾病之一。疲劳常见于一些神经系统和免疫系统疾病，如帕金森病、多发性硬化、脑血管病、系统性红斑狼疮等。PSF作为一个持续存在于许多卒中幸存者中的症状，是卒中后病人肢体功能康复的最大障碍之一，将会导致患者致残率和病死率增高，但目前国内外对于PSF的发病机制、相关影响因素和病理生理过程等仍存在较大的争议[10-11]。

研究发现疲劳与下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)和下丘脑-垂体-甲状腺轴中激素水平的变化有关，提示内分泌激素水平变化可能成为PSF的产生机制之一。人体内的甲状腺素(T4)全部由甲状腺分泌，而T3仅有20%直接来自甲状腺，其余约80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T4的血清浓度比T3高50～80倍，而FT3的活性比FT4大3～5倍，且T3、T4的结合形式受到多种因素的影响，故测定血清中FT3、FT4水平是反映甲状腺功能状态最佳指标。本文结合量表并通过对PSF组和非PSF组患者进行FT3、FT4及TSH的测定，进一步分析PSF患者内分泌激素水平变化趋势及其病理生理机制。

临床上脑梗死患者常伴甲状腺功能的异常主要是甲状腺激素水平的变化，如低三碘甲状腺原氨酸(T3)综合征。这种变化会引起人体基础代谢的改变，对相应内分泌轴也会产生一定的影响，继而可能会导致机体疲劳状态的出现。研究表明患者发生脑梗死后血清T3水平的降低与卒中严重程度、复杂的临床诊疗过程、高病死率以及出院后长期肢体功能预后不良有关[12]，其机制可能为脑梗死后脑灌注减少损伤了血脑屏障，影响其上皮细胞有机阴离子转运多肽的水平，致使其负责转运的外周甲状腺激素下降，影响了脑内T3的含量[13]。反过来低水平T3也会进一步影响脑组织血流灌注和能量代谢，从而导致弥漫性神经功能障碍，引起疲劳。本研究中各时间节点PSF组FT3水平均低于非PSF组(P<0.05)，且随着时间的延长，疲劳症状改善伴随FSS评分逐渐下降，FT3水平也呈现上升趋势，Pearson相关分析提示FT3水平变化与FSS值呈负相关(r=-0.573，P<0.05)。分析原因可能为长期低T3导致机体下丘脑-垂体-甲状腺轴的损害和功能紊乱，使人体内分泌和代谢功能发生变化，进一步造成脑组织能量代谢水平降低，影响患者中枢神经系统功能且使其体力下降，从而导致产生难以缓解的疲劳感。

本研究发现PSF组各时间节点TSH和FT4水平均高于非PSF组(P<0.05)。随着治疗时间增加，患者疲劳症状改善且伴随FSS分值的减少，TSH和FT4水平也出现下降趋势；Pearson相关分析显示TSH和FT4水平与FSS值呈正相关(r=0.712，P<0.01；r=0.529，P<0.05)。本研究结果与国内学者的研究结果有一定差异，可能是入组标准及病例数量的不同而导致的。分析本研究中的变化趋势，机制可能为患者发生脑卒中后应激状态下的低T3水平负反馈作用于下丘脑-垂体-甲状腺轴，导致TSH的升高，TSH进一步作用于甲状腺引起T3、T4分泌增加，T4于外周又可以进一步转化为T3，由此形成了甲状腺激素水平的变化趋势，从而影响PSF的发生和发展，也进一步印证了PSF与甲状腺激素水平变化有一定的相关性，提示在临床工作中应加强对激素水平的监控，关注其与病情变化的关系，从而指导进一步诊治和管理[14]。本研究为临床上监测甲状腺激素水平变化提供了现实依据。

PSF是患者发生脑卒中后可长期存在的一种普遍现象，但由于其发病初期没有显著特征，常被医务人员及其家属忽略[15-19]。本研究进一步证实了PSF与甲状腺激素水平变化有相关性，且对下丘脑-垂体-甲状腺轴也有一定的影响，提示临床应重视PSF患者的综合管理，密切关注患者内分泌激素水平变化对预测PSF的发生、发展和预后情况有重要的现实意义。