小儿神经系统疾病住院患儿营养状况分析

王 丽 冯周清 王丽丝

1)福建医科大学，福建 福州 350000 2)福建医科大学附属第一医院，福建 福州 350003

营养不良指机体能量、蛋白质及其他多种营养素过度或缺乏，对个体乃至其临床结局产生不良影响的的一种疾病状态[1]。2013年，MEHTA等[2]将儿童营养不良定义为营养需求和摄入量之间的不平衡，导致能量、蛋白质或微量营养素的累计不足，可能会对儿童生长、发育和其他相关结果产生负面影响。相比于成人，儿童更容易发生营养不良，容易影响儿童身体生长和智力发育的轨迹，因为热量、蛋白质和微量营养素(如铁)的缺乏会损害处于脆弱阶段的大脑发育[3-4]。小儿神经系统疾病是儿科常见疾病，如癫痫、热性惊厥、颅内感染、面瘫、重症肌无力等，具有起病急、病情重、症状广泛而复杂的特点。儿童营养不良可能损害神经系统发育引起相关疾病，而神经系统疾病也可能进一步加剧营养不良。因此，关注神经系统患儿的营养风险和营养支持状况显得尤为重要[5]。STRONGkids于2010年由HULST等[6]提出，内容包括主观的临床评价、营养摄取与丢失、高风险疾病、体质量减轻/增长过缓 4 部分。此方法特异度与灵敏度较高[7]，同时具有便捷和有效的特点，是目前应用较为广泛的儿童营养风险筛查工具。Z值评分法[8]：WHO与美国国家卫生统计中心推荐的各年龄组儿童青少年体格发育参考标准为参数，是目前进行学龄前儿童群体营养状况评价时最常用的方法之一。Z值评分法标化了年龄，可以对患儿群体进行营养状况的量化，不但可以估计低于或高于某界值点的儿童比例，而且可以计算出群体Z值的均数和标准差，可避免有效信息的流失，可区分营养不良的严重程度，是目前最常用的小儿营养不良评价方法之一[9-12]。本研究采用STRONGkids评分法及Z值评分法对福建医科大学附属第一医院儿内科神经系统疾病患儿进行调查，以分析患儿营养不良风险的程度。

1 资料与方法

1．1一般资料选取2019-05―2019-09福建医科大学附属第一医院儿内科住院治疗的130例神经系统疾病住院患儿为本研究对象。其中男77例，女53例；年龄1个月～1岁11例，>1～3岁32例，>3～6岁33例，>6岁54例，平均4.12岁；其中癫痫47例，热性惊厥31例，颅内感染20例，面神经炎6例，抽动障碍4例，重症肌无力3例，异常不随意运动3例，小脑共济失调3例，其他神经系统疾病13例。纳入标准：(1)年龄28 d～14岁；(2)符合第9版《实用儿科学》的诊断标准。排除标准：(1)3个月内接受过静脉或肠内营养支持；(2)住院时间<24 h；(3)患儿或家属拒绝参与研究者。

1．2调查方法

1．2．1 资料收集：采用前瞻性队列研究，在患儿入院24 h内对其采用STRONGkids评分表进行营养风险筛查，并测量患儿的体质量、身高/身长，计算其Z值评分。

1．2．2 调查内容和方法

1．2．2．1 儿童生长发育评价：应用Z值评分法，通过评价儿童生长发育的3个指标：体质量别身高(长)(WFH)、年龄别身高(长)(HFA)和年龄别体质量(WFA)判断小儿的营养状态。其中，世界卫生组织(WHO)建议以<-2SD来诊断儿童存在营养不良，即HFA、WFA或者WFH中任何一个<-2SD即判定为存在营养不良[13]。计算公式为：Z评分=[儿童测量(身高或体质量)值-参考标准(身高或体质量)中位数]/参考标准(身高或体质量)的标准差。

1．2．2．2 STRONGkids评分：内容包括主观的临床评价、营养摄取与丢失、高风险疾病、体质量减轻/增长过缓4部分。在患儿入院24 h内由儿科临床医师对其进行评分。

1．2．2．3 一般资料收集：在患儿入院时由护士记录姓名、年龄、性别、诊断等一般资料，接着由经过统一指导的工作3 a以上的2名儿科护士对患儿进行体格测量。体质量精确到0.1 kg，身高或身长精确至0.1 cm。

评分：①主观临床评价：根据患儿是否存在肌肉和(或)皮下脂肪的减少和(或)消瘦的外观，否则评为0分，是则为1分。②高风险疾病：若患有相关疾病之一则评为 2分，否则为0分。③营养的摄取与丢失：是否具有以下症状之一：入院之前饭量是否减少；最近几天是否有呕吐(≥3 次/d)和(或)过度腹泻(≥5次/d)；入院前是否进行了节食的营养干预；是否因为疼痛影响正常进食。如果否，则评为0分；反之，为1分。④体质量减轻或增长困难：最近几周或几个月内是否有体质量减轻，<1岁儿童是否存在体质量增长过慢。如果是则为1分，反之为0分。前两项由医务人员进行评估，后两项由父母或监护人进行讨论。不清楚的问题，答案一律视为“否”。以上各部分得分相加即为总评分。STRONGkids总评分0分视为低度营养风险；1～3 分视为中度营养风险；4～5 分视为高度营养风险。

1．3统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，R×C表分析采用卡方检验或确切概率检验，等级资料分析采用趋势卡方检验。

2 结果

2．1营养不良和营养风险发生率根据Z值评分法[13]，130例患者中13例(10%)为营养不良，占少部分；STRONGkids评分显示有中-高度营养不良风险的患儿38例，占29.2%。

2．2不同疾病种类的营养风险分析STRONGkids营养风险筛查结果显示：130例住院患儿中，92例(70.8%)存在低度营养风险，即STRONGkids筛查时得分为零，不存在营养风险，34例(26.2%)住存在中度营养风险，存在高度营养风险4例(3%)。38例存在营养风险的患儿中癫痫16例，颅内感染10例，热性惊厥7例，重症肌无力2例，其他神经系统疾病3例(见表1)，不同疾病种类患儿发生低、中、高度营养风险的分布差异无统计学意义(P=0.277)。

表1 STRONGkids筛查的不同年龄患儿营养风险分布情况 [n(%)]

2．3不同性别和年龄患者营养风险状况不同年龄组患儿发生低、中、高度营养风险的分布差异无统计学意义(P=0.119)。但从年龄趋势来看，随着年龄越高，营养风险程度也越高(P=0.005)。见表2。

表2 STRONGkids筛查的不同年龄患儿营养风险分布情况 [n(%)]

3 讨论

小儿神经系统疾病常出现意识障碍、精神障碍、认知障碍、神经源性吞咽障碍、神经源性呕吐、神经源性胃肠功能障碍等症状，可增加营养不良风险的发生；而营养不良则容易抑制机体免疫功能，直接或间接影响患儿神经功能的恢复，从而导致患儿疾病并发症潜在的发生风险增高，并使住院时间延长，医疗费用增加，病死率增高[14-16]。另外，研究证实，营养不良会导致儿童生长迟缓、生活及学习能力低下，并进一步影响到成人后的行为和健康[17-18]。营养风险筛查在预防住院患儿营养不良中起到十分重要的作用，希望能通过早期筛选出具有营养风险或营养不良的患儿，并进行及时有效的临床干预，改善住院患儿的不良临床结局以及相关的生长发育问题。因此，儿科医护人员应重视对住院患儿早期的营养风险筛查。

本研究采用目前应用较为广泛的儿童营养风险筛查工具STRONGkids评分法及判定营养不良的Z值评分法对福建医科大学附属第一医院儿内科神经系统疾病患儿进行调查，结果显示小儿神经系统疾病中10%存在营养不良，29.2%的患儿存在中-高度营养不良风险，亟需儿科临床医护人员重视。该院小儿神经系统疾病住院患儿中，癫痫、热性惊厥及颅内感染的比例较高，其发生中-高度营养不良风险的比率分别为34.0%，22.6%和50%。癫痫患儿由于频繁的癫痫发作，全身或局部性发作均可消耗巨大能量，同时可能导致患儿消化系统出现缺氧状态，导致食欲减退及消化不良。另外，多数长期服用的抗癫痫药物存在消化不良、恶心、呕吐以及肝功能损害等不良反应，导致癫痫患儿营养不良的风险加剧。本研究显示，颅内感染患儿营养不良风险尤为突出，颅内感染主要症状包括颅内压增高、癫痫发作、精神行为异常、运动障碍、认知障碍、意识水平下降甚至昏迷，其中颅高压易引起恶心、呕吐甚至应激性溃疡等消化道症状，而癫痫发作、意识障碍也会导致饮食摄入减少，从而导致营养不良风险显著升高。另外，相比于6岁以上的患儿，6岁以下患儿发生中高度营养不良风险升高，且以1岁以内的患儿营养风险发生率最高，可能是因为年龄越小的孩子其自身能量储备较少，而生长发育速度又较其他年龄段快，导致容易发生营养不良。提示应当更加重视年幼的神经系统疾病患儿营养不良风险的评估[19]。

本研究局限于本院住院收治的小儿神经系统疾病，疾病种类构成及研究例数尚不足，今后可与多中心合作，扩大样本量进行研究，以便为神经疾病患儿的营养筛查及临床干预提供更准确、更有效的参考。