医疗共同体模式下PICC置管患者无缝隙延续护理的实践体会

陈小芳，沈丽娟，王月儿，倪水妹

湖州市第一人民医院，浙江湖州 313000

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）是临床上常对肿瘤化疗患者实施的置管技术［1］，该方法不仅能避免反复穿刺对患者造成的痛苦，且操作简单、置管成功率高、创伤小、安全性高，是目前需进行多次化疗患者的首选方法，因此在临床被广泛使用［2］。肿瘤患者化疗间歇期带管居家休养，导管每7天至少需要维护1次［3］。但带管患者由于自身疾病、交通不便、地址偏远、缺少陪护等因素中断维护或延期维护，导致PICC导管无法正常使用。医疗共同体（简称医共体）是指以市级三级医院为龙头，整合区、乡镇两级医疗卫生资源，形成一个医疗体系，最大化发挥资源优势和技术优势，逐步提升市、县、区域医疗卫生服务质量，构建分级诊疗、合理诊治及有序就医新秩序［4］。湖州市第一人民医院是一所三级综合医院，资源、技术在区域内处于领先地位，为当地提供优质的医疗技术和医疗服务，2019年1月该院成立城市医共体，随着医共体模式的推广，医院对52例PICC置管患者完成无缝隙延续护理，现报告如下。

1 背景

目前，湖州地区所开设的PICC护理门诊主要集中在三级医院、部分二级医院，基层社区卫生服务站由于人员配备、技术、用物等原因限制，未全面开展PICC维护项目，部分开展维护的社区卫生服务站护士不熟悉导管维护操作，不知晓导管并发症处理措施，致使并发症发生率较高，导致导管不能正常使用［5］。成立医共体之前，患者在湖州市第一人民医院（总院）置管后回到当地基层医院、社区卫生服务站进行导管维护，部分基层医院仅输液室、个别病区接受门诊患者进行PICC维护，无固定维护人员、固定维护地点，无统一规范的操作流程，护理人员操作能力、知识水平参差不齐，仅提供患者到站维护，患者无法预约维护时间，部分患者因身体、交通、陪护等原因延期维护。

2 方法

2．1 成立医共体

2019年1月湖州市成立城市医共体，以湖州市第一人民医院（总院）为主的医疗保健集团成立。辖区内有1家三级医院，1家二级医院，6家大型社区服务中心，63家乡、村卫生服务站，服务人口90余万人，进行人、财、物统一三级管理，实现医疗资源共享，医护人员技术下沉，医疗活动互动的局面。

2．2 成立静脉输液团队

医共体牵头单位湖州市第一人民医院（总院）成立静脉输液团队，由总院护理部牵头，静脉治疗专科护士为负责人，成员包括总院门诊专职PICC维护护士、总院各病区静脉输液护士、各医共体成员单位的护理骨干。静脉输液团队负责制定PICC无缝隙延续护理的各项制度、团队各成员职责、PICC标准化维护操作标准、并发症处理操作标准，将上述内容纳入护理质量考核，通过短期培训、现场指导、集中授课、沙龙活动、下乡坐诊、操作考核等提高医共体区域内基层医院护士PICC维护技能。

2．3 教育培训

总院静脉治疗专科护士对下属二级医院、社区卫生服务中心、乡村卫生服务站的护理骨干人员进行专科知识和操作流程的同质化培训。培训内容包括PICC应用范围、导管的类型；PICC维护操作步骤、皮肤消毒顺序和面积、冲封管程序和方法、接口消毒、敷贴选择、拔管方法等操作流程；PICC维护注意事项、并发症的表现及处理等专科知识。开设血管通道短期培训班，培训形式包括理论授课、观看教学录像、模拟人操作培训等。通过培训，考核合格者，发放维护资格证；考核不合格者，继续培训直至通过考核。

2．4 建立PICC维护站

医共体区域内建立19家PICC维护站，在医共体区域内形成网格化站点，统一维护设施和用物，一次性维护包进行统一采购、统一配送，确保维护包内用物齐全，一人一用，避免基层医院用物配备不齐，或用物配备过多导致过期等问题发生。

2．5 建立医疗健康管理平台

总院作为中国移动“医疗行业信息化标杆示范基地”和“5G＋智慧医疗联合实验基地”，为推进医院信息化与基础通信的深度融合提供了技术优势，实现医共体内网络一体化管理，建立医疗健康信息管理平台，从而实现医疗资源共享［6］。通过医疗健康管理平台，实现了PICC置管患者信息在医共体医疗机构内共享，社区护士通过集团网络平台可了解辖区内的置管患者情况，实现信息无缝对接。患者通过关注医院微信公众号以及下载“健康湖州”APP，可接收到以微信、短信的形式推送的PICC维护相关信息（维护时间、就近维护地点），并可进行预约。

2．6 社区护士负责导管维护

借鉴辖区签约医生的管理模式，发挥社区护士功能，由社区护士负责辖区内PICC置管患者的管理。患者出院后，总院将患者信息推送至所在社区，社区护士3d内进行家庭访视，评估患者PICC情况，评估患者及家属对导管的管理能力，给予相应的健康教育和指导，并建立、完善PICC维护档案；通过电话、短信、微信等方式及时督促患者定期维护；对于行动不便、重病、长期卧床、年龄偏大等特殊患者，社区护士提供上门维护服务。2019年5月医共体开展了“互联网＋护理服务”模式，患者可以足不出户，在手机上申请进行PICC维护项目，由社区护士实现线下服务。这种模式使患者有更多选择，使居家护理得以实现。

2．7 规范健康宣教

静脉治疗专科护士组织患者及家属开展延续性健康宣教，利用视频、图片、文字资料等方式进行宣教，内容包括按时进行PICC维护的重要性、并发症症状、导管日常自我观察、带管患者的肢体锻炼、日常活动、洗浴注意事项等。静脉输液团队的主要成员与患者建立微信群、QQ群等，在线解答患者的疑难问题，定期推送PICC相关知识；制作通俗易懂、图文并茂的PICC自我护理手册，患者人手一份。

3 评价指标及结果

评价患者是否存在局部感染、堵管、导管滑出、深静脉血栓等并发症。记录2019年1月1日至8月30日医共体模式下52例PICC置管患者应用无缝隙延续护理后的并发症发生情况，并与2018年4月1日至12月30日医共体成立之前（非医共体模式）52例PICC置管患者的并发症发生情况进行对比。非医共体模式时期52例患者，男30例，女22例；年龄18～75岁，平均（42．62±5．80）岁。医共体模式时期52例患者，男28例，女24例；年龄16～80岁，平均（43．17±5．53）岁。两组患者的置管穿刺部位均为右上臂的贵要静脉或正中静脉。医共体模式实施前后患者并发症发生情况见表1。

表1 医共体模式实施前后患者并发症发生情况

4 讨论

4．1 医共体模式可降低PICC置管患者并发症发生率

PICC并发症包括局部感染、堵管、导管滑出、深静脉血栓等。PICC导管留置期间并发症发生率高低与健康教育的效果、护理的延续性、患者的依从性、实施健康教育护士的素质等有关［7］。实施医共体模式后，总院护理部对护理质量进行同质化管理，制定PICC维护标准化操作流程，对医共体成员单位护士进行分批培训，使其掌握PICC维护技能；协助建立PICC维护站，在医共体区域内形成网格化站点，统一维护设施和用物；对一些并发症萌芽状态尽早进行干预，并正确处理并发症，对一些疑难杂症及时进行会诊，静脉治疗专科护士利用微信、远程视频进行实时会诊。本研究结果显示，医共体模式实施后PICC置管患者的并发症发生率低于医共体模式实施前，比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

4．2 医共体模式使PICC置管患者无缝隙延续护理落到实处

部分居家PICC置管患者因各种原因中断了导管维护或延期维护，在社区卫生服务站维护不规范或延时维护的情况下极易发生各类并发症，进而影响导管的正常使用以及患者的治疗安全性［8］。本研究中，实施医共体模式后PICC置管患者可以实现居家维护，使得医院-社区-家庭的无缝隙延续护理落实到位。医共体区域内建立19个PICC维护站，患者可以根据所处社区就近维护，在家即可享受同质化护理，使导管维护更便捷省时，同时市医保制度提高基层医院诊疗报销比例，比三级医院增加15%～25%，减轻了患者经济负担。各站点PICC维护护士也可在一体化网络平台了解辖区内PICC置管患者的信息、就医动态、并发症发生情况，并通过电话随访、短信及微信的提醒，督促患者定期维护导管，实现管理服务同质化、信息共享互通［9］；利用智慧医疗为出院带管患者提供高质量的延续护理服务，有利于保障治疗安全，节约医院人力资源、提高患者生活质量［10］。近年来，“互联网＋护理服务”模式的兴起为PICC置管患者的延续护理带来了新的契机，依托互联网技术可使无缝隙延续护理的可行性得到提高。