铜绿假单胞菌注射液在防治甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后淋巴漏的临床研究

林育超，倪 武，张锡贵，杨 扬

（广东省农垦中心医院甲状腺乳腺外科，广东 湛江 524002）

颈部淋巴结清扫术是近年来临床对于cN1b期分化型甲状腺癌的常用治疗术式，而淋巴漏属于颈部淋巴结清扫术后较常见的一种并发症，特别是左颈淋巴结清扫术后出现的乳糜漏的发生率最高，而且一旦出现此并发症，临床处理难度较大[1]。如果淋巴漏24 h引流量低于0.5 L，大部分患者经保守治疗后方可治愈；但如果淋巴漏24 h引流量高于0.5 L，则需以手术方式对淋巴管进行缝扎。但无论采用何种方法，都会增加患者治疗的痛苦，并延长其住院时间，致使医疗费用上升[2]。临床发现[3]，铜绿假单胞菌注射液有促进创面愈合的作用，既往被应用于心包积液、胸腔积液以及乳腺癌术后积液的治疗中，但临床上鲜有将其应用于甲状腺癌术后淋巴漏防治的相关报道。因此，本研究对在我院行颈部淋巴结清扫术的30例甲状腺癌患者采用铜绿假单胞菌注射液进行治疗，观察疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月～2019年10月期间在我院行颈部淋巴结清扫术的56例甲状腺癌，随机分成观察组（n=30）和对照组（n=26）。观察组男14例，女16例；年龄36～65岁，平均（46.42±7.25）岁；病理类型：乳头状癌25例，滤泡状癌4例，髓样癌1例。对照组中男12例，女14例；年龄35～68岁，平均（46.70±8.10）岁；病理类型：乳头状癌22例，滤泡状癌3例，髓样癌1例。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经本院医学伦理委员会审核后通过。

1.2 病例选择标准

（1）纳入标准：①临床诊断为甲状腺癌，术前超声、颈部CT检查提示侧颈部淋巴结肿大；②最终经侧颈淋巴结穿刺活检或术中侧颈淋巴结快速冰冻病检证实合并有侧颈部淋巴结转移的患者，有明确侧颈部淋巴结清扫术指征；③临床资料完整；④对本次研究完全知情并自愿签署相关同意书。（2）排除标准：①合并严重精神疾病、认知障碍、感染性疾病以及其他严重重要器官障碍者；②无法配合完成本研究者；③对本研究所用药物有过敏史者。

1.3 方法

观察组给予铜绿假单胞菌注射液（北京万特尔生物制药有限公司，国药准字S20043023）治疗，具体治疗方法如下：侧颈淋巴结清扫完毕关闭切口前向淋巴结创腔内喷洒2 mL铜绿假单胞菌注射液，其中静脉角区域喷洒1 ml，其余潜在淋巴结创腔喷洒1 ml，关闭完切口后将引流管夹闭1 h后开放，从而确保药物可充分地发挥作用。对照组给予安慰剂生理盐水2 ml喷洒淋巴结创腔。

1.4 观察指标

比较两组淋巴漏发生率、术后引流液总量、平均拔管时间、平均住院时间以及不良反应发生情况。拔管标准如下：24 h内伤口引流量低于20 mL。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件，计量资料用±s表示，以t检验；计数资料用百分率表示，以x2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 淋巴漏

观察组未出现淋巴漏；而对照组26例患者中术后有1例患者出现淋巴漏，每天引流液量超过500 ml，经禁食、局部加压包扎、纠正低蛋白血症等保守处理后，治疗效果欠佳需二次手术结扎淋巴管，二次手术结扎淋巴管后患者淋巴液明显减少并最终顺利康复出院。

2.2 术后引流液总量

观察组平均术后引流液总量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组平均术后引流液总量比较（ ±s，mL）

表1 两组平均术后引流液总量比较（ ±s，mL）

组别 平均术后引流液总量对照组（n=26） 362.35±19.36 ml观察组（n=30） 275.42±17.27 ml t 17.760 P＜0.05

2.3 平均拔管时间、平均住院时间

观察组平均拔管时间、平均住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组平均拔管时间、平均住院时间比较（±s，d）

表2 两组平均拔管时间、平均住院时间比较（±s，d）

组别 平均拔管时间 平均住院时间对照组（n=26） 6.48±1.52 11.18±2.16观察组（n=30） 4.23±1.25 8.40±1.85 t 6.157 5.549 P＜0.05 ＜0.05

2.4 两组不良反应发生情况比较

观察组30例患者术后有1例出现发热（最高体温达38.5℃），予以物理降温等对症处理后症状缓解；对照组26例患者中有1例患者术后出现发热，体温未超过38℃，予以密切观察后自动退热；两组患者术后均无出现伤口皮肤明显的红肿痛症状。

3 讨 论

作为肿瘤科较为常见的一种恶性肿瘤，甲状腺癌在全身恶性肿瘤中占据比例为1%左右，包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌以及未分化癌4种病理类型，其中属乳头状癌最为常见，其恶性程度较低且预后通常较好，而未分化癌恶性程度最高，多好发于老年人，往往在住院就医时已失去手术机会；除了髓样癌以外，其他甲状腺癌通常是起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病原因比较复杂，大部分学者认为可能与遗传、碘、放射线、促甲状腺激素慢性刺激、性激素作用、生甲状腺肿物质以及其他甲状腺疾病等因素有关。其早期通常无明显症状与体征，大部分患者是通过体检而发现甲状腺小肿块，这也是其典型表现，病情进展至晚期时，患者会出现声音嘶哑、吞咽和呼吸困难等症状，同时还会引起Horner综合征，并侵犯患者耳部、枕部以及肩部等继而产生疼痛感，另外还有局部淋巴结转移等不良表现[4]。

目前，颈部淋巴结清扫术是临床治疗甲状腺癌的主要方式，而淋巴漏是术后常见的并发症之一，如果属于单纯淋巴漏，可经保守治疗而痊愈；若属于乳糜漏，则治疗难度较大，患者在正常进食时24 h引流量低于0.5 L，给予禁食、胃肠道外营养供给等，大多数患者可痊愈，但由于引流时间较长，甚至有部分患者治疗时间长达3个月；若正常进食时24 h引流量超过0.5 L，一般需再次行手术对胸导管进行缝扎处理，但也存在缝扎失败的风险[5]。因此，颈部淋巴结清扫术后淋巴漏，特别是乳糜漏一直都是临床面临的一大棘手问题。

早在1986年便有研究发现[6]，铜绿假单胞菌I型菌毛末端可与甘露糖进行特异性地结合，故可有效地阻断和肿瘤生长转移有关的受体及其配合之间的结合，进而达到抗肿瘤生长与转移的目的。后来也有研究发现[7]，铜绿假单胞菌-甘露糖敏感血凝菌毛株的菌毛可对免疫细胞Toll样受体进行激活，然后经Toll样受体诱导抗原提呈细胞分化成熟，而已成熟的抗原提呈细胞可有效地活化T细胞和NK细胞，同时分泌出大量生长因子与内源性干扰素，最终发挥促进创面愈合的作用。铜绿假单胞菌注射液属于一种菌毛类生物制剂，其主要是利用基因重组技术生产而成，作为糖蛋白类配体，菌毛的黏附能力极强[8]。由于铜绿假单胞菌注射液具备此类特性，现已被广泛应用于临床，当患者术后出现皮下积液症状时，对局部皮下部位或残腔及其附近注射铜绿假单胞菌注射液，便可使局部出现无菌性炎症，从而使皮肤和肌创面粘连在一起，同时还可促进小淋巴管闭合，最终发挥促进创面愈合的作用。此治疗机制对于颈部淋巴结清扫术后淋巴漏的防治同样适用，且作用效果较为显著。

本研究结果显示：观察组未出现淋巴漏，对照组出现1例淋巴漏；观察组平均术后引流液总量明显少于对照组；观察组平均拔管时间、平均住院时间均短于对照组；观察组术后有1例出现发热，予以物理降温等对症处理后症状缓解；对照组亦有1例术后出现发热，体温未超过38℃，予以密切观察后自动退热。可见铜绿假单胞菌注射液在防治甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后淋巴漏方面效果显著，可有效减少术后引流液量，缩短拔管时间，促进患者加速康复。其次，由于是术中精准地喷洒铜绿假单胞菌注射液于淋巴结创腔，不但能确保药物充分地发挥作用，并且本研究表明与观察组对比并未增加术后其他并发症；但由于随访时间及样本量不足，术中喷洒铜绿假单胞菌注射液能否可降低甲状腺癌患者的局部复发率仍需进一步的临床研究证实。