罗哌卡因混合麻醉液在切开法重睑成形术中的应用研究

柴宁 褚燕军 赵李平 王明刚

[摘要]目的：探究1%利多卡因-腎上腺素（1：200 000）和1%利多卡因-0.375%罗哌卡因-肾上腺素（1：1：200 000）在切开法重睑成形术中、术后镇痛效果，以及术中出血、术后肿胀情况。方法：采取前瞻性、双盲、自身对照方法，在2019年1月-2019年7月笔者医院门诊行双侧切开法重睑成形术的患者中选取40例，随机在其一侧眼睑中注射1%利多卡因-肾上腺素（1：200 000），另一侧眼睑则使用1%利多卡因-0.375%罗哌卡因-肾上腺素（1：1：200 000），由另一名医师记录患者在术后即刻、术后2h、6h、10h、1d、2d疼痛评分，以及术中出血评分，术后1d肿胀评分。结果：使用1%利多卡因-0.375%罗哌卡因-肾上腺素（1：1：200 000）作为麻醉液的眼睑术后2h、6h、10h、1d的疼痛感觉评分显著低于1%利多卡因-肾上腺素组（1：200 000），差异有统计学意义（P<0.05）;而患者双侧眼睑术后即刻、术后2d的疼痛感觉及术中出血评分和术后1d肿胀评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：在切开法重睑成形术中，使用1%利多卡因-0.375%罗哌卡因-肾上腺素（1：1：200 000）与1%利多卡因-肾上腺素（1：200 000）相比，可以显著延长患者术后的镇痛时间，提升患者的舒适感和满意度，值得在临床推广应用。

[关键词]重睑成形术;切开法;罗哌卡因;自身对照;前瞻性;双盲实验

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）07-0011-04

Abstract： Objective  To explore the difference of intraoperative and postoperative anesthesia effect， intraoperative bleeding score and postoperative swelling score between 1% lidocaine-adrenalin（1：200 000） mixture and 1% lidocaine-0.375% ropivacaine-adrenalin（1：1：200 000） mixture in blepharoplasty with incision method. Methods  A prospective， randomized and self-control study was conducted. A total of 40 patients who received the bilateral double eyelid operation with the incision method were selected from January 2019 to July 2019. We injected 1% lidocaine-adrenaline （1：200 000） in one side of the eyelid randomly， the other side of the eyelid was injected with 1% lidocaine-0.375% ropivacaine-adrenaline （1：1：200 000）. Another surgeon recorded the pain scores of the patients immediately after surgery， and then repeated the assessment at 2h， 6h， 10h， 1d and 2d postoperative. The intraoperative bleeding scores and swelling scores on 1d after surgery were evaluated as well. Results  The postoperative pain score of the eyelid injected with 1% lidocaine 0.375% ropivacaine-adrenaline（1：1：200000） was significantly lower than those in 1% lidocaine-adrenaline（1：200 000） side eyelid in 2h， 6h， 10h， 1d after surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the pain score of bilateral palpebra in the immediate period after surgery and 2d postoperative， the intraoperative bleeding score and postoperative swelling score between the two eyelids （P>0.05）. Conclusion  Compared with 1% lidocaine-adrenalin （1：200 000）， 1% lidocaine-0.375% ropivacaine-adrenalin （1：1：200 000） not only can significantly reduce patients' postoperative pain sensation but also can increase the comfort level and the satisfaction of patients in bilateral double eyelid operation. Thereby， this method can be applied further in clinical practices.

Key wrods： blepharoplasty; full-length incision method; ropivacaine; self-control; prospective; double blind experiment

随着经济水平的发展，人们对于美的追求也日益提高。对众多求美者而言，眼部美化对于面部美观或面部年轻化效果有着巨大的影响。研究表明，中国汉族男性双侧重睑发生率为44.53%，女性双侧重睑发生率为61.32%，而欧美人种几乎都为重睑[1]。现代社会的审美观点认为，单睑臃肿无神，缺少灵动和立体感，成功的重睑成形术会亮眼明目，带来美感，因而重睑成形术是东亚人开展第一位的美容手术[2]。在不断的发展中，重睑成形术的手术方法也进行了众多革新与改良，如切开法、小切口法、埋线法等。其中，切开法因为作用效果持久，适应证广等优点，是开展最多的重睑手术[3]。然而，不论是何种切开法重睑成形术，都会不可避免地造成组织损伤，产生严重疼痛。因此，术中和术后镇痛在切开法重睑成形术中尤为重要[4]。本文通过一项随机、双盲的前瞻性研究，使用同一患者双侧眼睑的痛觉感受做自身对照，比较在切开法重睑成形术中使用1%利多卡因-肾上腺素（1：200 000）和1%利多卡因-0.375%罗哌卡因-肾上腺素（1：1：200 000）在术中、术后的镇痛效果，以及术中出血、术后肿胀的差别，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：选取2019年1月-2019年7月在笔者医院门诊行切开法重睑成形术患者40例，其中女性38例，男性2例。纳入标准：①接受双侧眼睑整形手术并做局部浸润麻醉的患者;②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①患者要求全麻或其他麻醉方式;②除切开法重睑成形术外接受其他眼部手术，如内眦赘皮切除术等;③有眼部手术史者;④对麻醉剂过敏者;⑤患者存在或疑似出血倾向，有自身免疫性疾病史、糖尿病、高血压、怀孕、心理障碍等手术禁忌证者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书并被告知随访时间及内容。整项研究中，保持患者及记录医师对每侧眼睑对应使用的麻醉药物不知情。

1.2 方法：常规术前设计标记后，消毒、常规铺巾，随后即开始局部麻醉步骤，患者所使用的局部麻醉药物在室温下保存，且所有患者在术前不使用任何镇静或表面麻醉药物。手术开始后，由器械护士进行麻醉液的配置，一个药杯中将2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，生产批号：1902J03）10ml与0.9%生理盐水10ml混合，滴入1：1 000肾上腺素0.1ml，配成质量浓度为1%利多卡因及1：200 000肾上腺素麻醉混合液（Lidocaine组）;另一个药杯中将2%利多卡因10ml与0.75%罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，生产批号：8G0202C35）10ml混合后，滴入1：1 000肾上腺素0.1ml，配成质量浓度为1%利多卡因，0.375%罗哌卡因及1：1：200 000肾上腺素麻醉混合液（Ropivacaine组），将两个药杯交由手术医师，并按照随机数字表指定药液的注射顺序。

手术医师采用一针法麻醉方式，自眼睑外侧方向进针，缓慢注射于双侧上眼睑，至术区完全浸润（常规1.5～2ml），控制双侧眼睑注射深度一致且药液总量相等。轻压术区1min后，开始Park式切开法重睑成形术的操作：根据画线标记切开眼睑皮肤，并用剪刀去除，随后去除长约3.0cm左右条状眼轮匝肌以充分暴露眶膈，使用眼科剪剪开外侧眶膈后释放眶膈脂肪，并根据情况适量去除，显露上睑提肌腱膜后，使用7-0尼龙线将切口下缘眼轮匝肌与上睑提肌腱膜固定三点。随后将切口下缘皮肤与切口上缘眼轮匝肌、皮肤间断缝合。

术后双侧术区以金霉素眼膏涂抹后，无菌纱布覆盖。术后1d换药，术后7d拆线，保持伤口清洁干燥，避免压迫及挤揉术区，避免日晒，定期随访患者。

1.3 观察指标：手术结束即刻，让患者报告术中各眼睑疼痛评分（Pain grade）（1～10分，基于Wong-Baker面部疼痛可视化量表，见图1）;手术医师汇报术中出血评分（1～10分，10分为严重出血）;术后2h后患者可从观察室出院，再次报告疼痛评分（1～10分）;术后6h、10h由一名外科医师电话咨询患者术区情况并让患者再次汇报疼痛评分（1～10分）;术后1d，患者前来换药时，查看患者术区肿胀情况并评分（1～5分，1分为没有肿胀，5分为严重肿胀），并让患者再次汇报疼痛评分;术后2d，再次电话咨询患者疼痛评分。所有汇报的疼痛评分、肿胀评分由另一名外科医师记录。

1.4 统计学分析：患者术后即刻、术后2h、6h、10h、1d、2d的疼痛评分，以及术中出血评分，术后1d肿胀评分，均由SPSS 23.0进行数据分析，使用Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

本组患者中女性38例（95.0%），男性2例（5.0%）;年龄18～32岁，平均（24±2.92）岁;初次注射顺序：左眼21例（52.5%），右眼19例（47.5%）;追加麻醉次數：左眼1次，右眼2次。术后即刻和术后2d时，患者双侧眼睑的疼痛感觉比较差异无统计学意义（P>0.05），而在术后2h、6h、10h、1d时，在接受1%利多卡因-0.375%罗哌卡因-肾上腺素麻醉的一侧眼睑疼痛感觉低于1%利多卡因-肾上腺素侧，差异具有统计学意义（P<0.05）;术中出血评分、术后1d肿胀评分比较，两侧术区未见明显差异（P>0.05）。见表1～2。

3  讨论

重睑成形术是整形外科门诊常见的手术之一。然而，因为眼睑的部位特殊，患者对手术时产生疼痛的敏感度较高，这样不仅让患者的表情紧张，眼睑肌肉僵硬，与手术的配合度不高，部分患者因为惧怕疼痛而要求实行全身麻醉，甚至拒绝手术[5]。而眼睑整形术的患者需要在术中数次睁眼以调整重睑形态，故不适合全身麻醉。因此，一种良好的麻醉药物不仅可以减轻患者术中、术后疼痛感觉，安抚患者情绪，同时可放松患者的面部表情，使其更好地配合医师的操作，让重睑更加自然、稳定。在本研究中，笔者通过患者双侧眼睑做自身对照，并采用了随机、双盲、前瞻性实验的研究方式，在避免了患者自身感觉、个体解剖结构、年龄和性别差异的同时，也避免了医师在注射局部麻醉时产生的主观差异，从而客观比较了使用两种麻醉混合液在重睑成形术的镇痛、出血及术后肿胀方面的不同。结果表明，接受切开法重睑成形术的患者术后的疼痛高峰在术后2～6h，与牟海涛[6]的研究一致。在重睑成形术后即刻和术后2d，两侧眼睑的疼痛评分无明显差异，说明术中的和术后远期（2d）的镇痛效果两侧相同，而在术后2h～1d，使用0.375%罗哌卡因-1%利多卡因-肾上腺素的单侧眼睑镇痛效果优于单纯使用1%利多卡因-肾上腺素侧眼睑，且没有增加术中出血评分和术后肿胀评分。这种差异可能与两种局麻药的药理学性质有关。

罗哌卡因是布比卡因哌啶环第三位的氮原子被替换为丙基的长效酰胺类麻醉药，是纯左旋式异构体，与右旋式异构体相比对于心脏和神经系统的毒性更低[7-8]。此外，罗哌卡因对于Aδ和C神经纤维（传导痛觉）的阻滞广泛，作用较为持久，而对传导运动的神经阻滞程度较低，因此，适量浓度的罗哌卡因还可以使运动与感觉阻滞分离[9-10]。在镇痛方面，局麻药的维持时效和强度主要与药物自身的pKa（解离度）、脂溶性和血浆蛋白结合率（BRPP）有关。其中，pKa指药物在液体中的解离度，若液体的pH值与药物的pKa相等，则在该液体中，解离型药物与非解离型药物的分子浓度相等。非解离型分子是药物通过细胞膜的主要形式，根据文献，利多卡因的pKa为7.8，而罗哌卡因的pKa为8.2，两者都是弱碱性药物。在细胞外液中，同等浓度下的非解离型利多卡因分子多于非解离型的罗哌卡因分子，因此，利多卡因的起效时间优于罗哌卡因[11]。镇痛药的麻醉效能与药物分子的脂溶性有关，与脂溶性较低的药物相比，脂溶性高的药物可以在细胞内维持较高的药物浓度，从而加强药物的麻醉效能。利多卡因的脂溶性低于罗哌卡因。因此，利多卡因的药物效能相对较低[11-12]。而药物的持续时间与其血浆蛋白结合率，肝肾功能等有关。药物与血浆蛋白相结合的部分称为结合型药物，未结合的部分称为游离型药物。在这两部分中，游离型药物是药物发挥作用的部分，可以进入胞内，产生药效。但是随着游离型药物不断被肝肾代谢，细胞外液中的结合型药物可以不断向游离型药物转化，从而延长麻醉药物的作用时间。查阅药物说明书，利多卡因的血浆蛋白结合率约为50%-60%，而罗哌卡因的非蛋白结合率为6%，因此，与利多卡因相比，罗哌卡因作用维持时间较长[13]。此外，低浓度的罗哌卡因还有收缩血管的作用，这样不仅减少了罗哌卡因的毒性作用，而且也使局部的药物浓度升高，进而延长了药物的作用时间[14]。

本文中，虽然使用0.375%罗哌卡因-1%利多卡因-肾上腺素（1：1：200 000）侧眼睑在术中出血评分低于对侧眼睑，然而差异无明显统计学意义;术后肿胀的产生可能与麻醉液注射量以及术中的有创操作有关，本研究中双侧眼睑术后1d的肿胀程度亦未见明显差异。

在整形外科手术中，眼睑空间狭小且部位特殊，使局部麻醉的镇痛效果显得尤为重要。因此，很多研究都对眶周的局部麻醉药物配置进行了观察。回顾文献，Marco Luchetti等[15]使用随机、双盲方法对照了0.75%的罗哌卡因和0.5%的布比卡因-2%卡波卡因混合液在眶周注射时的疼痛对比，结果显示注射罗哌卡因的患者在注射时的疼痛感弱。Ensat等[16]双盲、前瞻性的对照了31例患者在眶周局部麻醉时使用丙胺卡因-肾上腺素和罗哌卡因-肾上腺素的效果，并指出接受罗哌卡因-肾上腺素局部麻醉的患者有着更低的出血倾向和眼睑肿胀程度。本研究中，虽然0.375%罗哌卡因与1%利多卡因-肾上腺素混合液能够显著延长重睑术后的镇痛时间，然而笔者认为该局部麻醉液的相关指标，如该混合液在局部浸润时产生的疼痛程度、麻醉起效时间和必要体积等，仍需要研究进一步证明。

综上所述，在利多卡因-肾上腺素混合液中加入罗哌卡因，可以显著提高重睑成形手术术后的镇痛效果，提高患者在整形外科手术中的舒适感和满意度，未见不良反应。本文为外科医师在选择局部麻醉药物时提供了改良配方，此法值得在临床推广应用。

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[收稿日期]2020-01-10

本文引用格式：柴寧，褚燕军，赵李平，等.罗哌卡因混合麻醉液在切开法重睑成形术中的应用研究[J].中国美容医学，2020，29（7）：11-14.