腹腔镜全胃切除术+D2淋巴结清扫术治疗胃癌患者的临床研究①

王许艳，杨延辉，孟元普

(1.河南科技大学第一附属医院手术部，河南 洛阳 471000；2.河南科技大学第一附属医院肝胆外科，河南 洛阳 471000；3.河南科技大学第一附属医院肿瘤外科，河南 洛阳 471000)

胃癌为常见恶性肿瘤，多数患者早期无典型症状，就诊时已发展至进展期，预后较差[1，2]。目前，手术为治疗进展期胃癌最有效手段。全胃切除术与D2淋巴结清扫术联合为临床常用手术方案。腹腔镜全胃切除术为治疗早期胃癌标准术式，利于预后改善[3]。但由于胃及其周围组织解剖层次多、血供丰富，临床对腹腔镜全胃切除术是否适用于进展期胃癌，仍存在争议[4，5]。本研究选取我院64例中上部进展期胃癌患者，分组研究腹腔镜全胃切除术、D2淋巴结清扫术联合治疗效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015-09～2017-09中上部进展期胃癌患者64例，随机数字表法分为对照组(n=32)与观察组(n=32)。对照组女12例，男20例，年龄35～74岁，平均(52.14±7.83)岁，肿瘤位置：胃上部15例，胃中部17例，病理分型：高分化7例，中分化12例，低分化13例；观察组女13例，男19例，年龄34～76岁，平均(51.75±8.14)岁，肿瘤位置：胃上部14例，胃中部18例，病理分型：高分化6例，中分化12例，低分化14例。两组基线资料(年龄、肿瘤位置、性别、病理分型)均衡可比(P>0.05)，本研究经医院伦理委员会同意批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准： (1)经消化道造影、病理活检等确诊为胃癌；(2)无远处转移；(3) 术前未接受放、化疗；(4)患者及家属知情并签署承诺书。

1.2.2 排除标准： (1)严重心、肺、肝、肾等功能不全；(2)肿瘤直径>10.0cm；(3)依从性差。

1.3 方法

1.3.1 观察组： 给予腹腔镜全胃切除术、D2淋巴结清扫术联合治疗。仰卧位，全麻，建立二氧化碳(CO2)气腹(脐孔穿刺)。作观察孔(脐下缘穿刺)、操作孔(左、右腋前线肋弓缘下及锁骨中线肋弓缘下穿刺)。将胃结肠韧带剪断，展平、绷紧大网膜，并将其沿结肠切断，暴露胰尾下缘。将胃网膜左动静脉夹闭(根部)，切断胃短血管，对淋巴结进行清扫。将胃结肠右侧韧带剪开，将胃网膜右动(根部)、静脉离断，清扫周围淋巴结。绷紧胃左血管，进入胰后间隙，将胃左动脉离断(根部)，对周围淋巴结进行清扫。将肝胃韧带前叶、肝十二指肠韧带离断，以超声刀将脾动静脉、胰体尾分开(由近到远)，对周围淋巴结、脂肪组织(至脾门)进行清扫。腹腔镜下对十二指肠球部进行切割、闭合处理，做一腹壁切口(剑突下方，5cm左右)，拖出网膜、胃，食管空肠Rouxen-Y吻合。

1.3.2 对照组： 给予D2淋巴结清扫术、开腹全胃切除术联合治疗。作一绕脐切口(上腹部正中，15～20cm)，其余操作同观察组。

1.4 观察指标

(1)手术指标(术中出血量、手术时间、住院时间、胃肠功能恢复时间、首次排气时间、淋巴结检出数)。(2)并发症(吻合口出血、吻合口狭窄、肺部感染、吻合口水肿、切口感染)。(3)随访1年，对比两组复发率、生存率。复发：原发胃癌瘤床及其附近淋巴结存在肿瘤，存在呕吐、黑便、恶心、腹痛、呕血等症状。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标

观察组手术时间较对照组长，术中出血量较对照组低，术后恢复时间较对照组短(P<0.05)；两组淋巴结检出数无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术指标对比

2.2 并发症

观察组并发症发生率3.13%低于对照组25.00%(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症对比[n=32，n(%)]

2.3 复发率、生存率

3 讨论

近年来，我国进展期胃癌发病率逐年升高，严重影响患者生活质量，且增加家庭、社会负担[6]。手术为根治进展期胃癌重要手段，但开腹全胃切除术创伤大，且术后并发症较多。而腹腔镜全胃切除术具有以下优势：(1)腹腔镜下，术野可放大4倍以上，可清晰显示病灶部位、各个解剖平面及血管走行，利于淋巴结彻底清扫，并促进病灶彻底清除，同时尽量降低对其他组织的损伤；(2)切口小，加之超声刀的止血功能，术中出血量少，且对免疫功能影响轻微，利于机体恢复、切口愈合[7，8]。本研究结果显示，观察组术后恢复时间短于对照组，术中出血量低于对照组(P<0.05)。表明中上部进展期胃癌患者采用D2淋巴结清扫术、腹腔镜全胃切除术联合治疗，可降低术中出血量，促进术后恢复。

清扫淋巴结是否彻底为评估胃癌是否根治的重要标志，而淋巴结检出数则是是否彻底清扫的重要评估指标。本研究结果显示，两组淋巴结检出数无显著差异(P>0.05)。表明腹腔镜全胃切除术可与开腹手术取得相似的效果，与张伟等[9]研究一致。腔镜全胃切除术术中出血量少，利于医师寻找特定的筋膜间隙，并对血管鞘内淋巴结进行清扫，因此，可将淋巴结彻底清扫干净。同时，本研究中，观察组手术时间长于对照组(P<0.05)。分析其原因在于：腹腔镜手术操作难度较大，且对医生的术中应变能力、临床经验要求较高；解剖层面相对复杂，剥离横结肠系膜前叶、清扫淋巴结及食管空肠吻合时耗时较多[10]。本研究结果还显示，两组复发率、生存率对比，差异不明显(P>0.05)。提示中上部进展期胃癌患者采用D2淋巴结清扫术、腹腔镜全胃切除术联合治疗，可取得良好的预后效果。综上可知，腹腔镜全胃切除术、D2淋巴结清扫术联合治疗中上部进展期胃癌患者，可降低术中出血量，促进术后恢复，预后良好。