新型冠状病毒肺炎疫情形势下的急诊应对策略

杨贞文 谢劲军 刘桂荣 揭育胜 李刚

突发公共卫生事件是突然发生的,造成或可能会造成严重危害社会公众健康的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、食物中毒、职业中毒及其他严重影响公众健康的事件,具有成因多样性、传播广泛性、分布差异性和危害复杂性等特点[1]。其中,传染病比例更是高达突发公共卫生事件的87.5%[2-3]。2019年12月起源于湖北省武汉市的不明原因的病毒性肺炎,是一起重大的突发公共卫生事件。截止2020年2月24日,感染人数已逾7万人次。在2020年1月12日,世界卫生组织正式将造成武汉不明原因的病毒性肺炎疫情的新型冠状病毒命名为2019新型冠状病毒(2019-novel coronavirus,2019-nCoV)[4],2月11日将2019-nCoV感染的肺炎命名为(corona virus disease 2019,COVID-19)[5]。2019-nCoV具有较强的传染性,国家卫生健康委员会2020年1号公告将2019-nCoV感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病,并采取甲类传染病的防治防控措施[6],提示疫情防控形势非常严峻。

COVID-19是由2019-nCoV感染导致的肺部炎症,中山大学附属第三医院粤东医院作为广东省梅州市收治COVID-19定点医院,于2020年1月20日之际即全面启动COVID-19疫情防控体系(包括发热预检分诊和发热门诊),自1月25日至2月6日发热门诊共接诊537例,确诊COVID-19 7例,确诊患者均收入感染性疾病科住院。现将中山大学附属第三医院粤东医院2020年1月25日至2020年2月6日由急诊中心发热预检分诊处共分诊537例临床资料进行回顾性分析,为COVID-19早发现、早诊断提供临床依据,同时探索当前疫情形势下的急诊应对策略。

临床资料与方法

一、一般资料

发热预检分诊患者纳入标准[7]:(1)发热伴呼吸道症状者。(2)发热无呼吸道症状,但有COVID-19疫区(社区)旅行/居住史,2019-nCoV感染者(核酸检测阳性者)接触史,聚集性发病史等至少1项。(3)发热无呼吸道症状,伴双肺病变者。(4)发热患者,血常规提示白细胞减少,淋巴细胞减少。(5)无发热,有呼吸道症状,胸部CT影像显示磨玻璃样改变者。排除标准:(1)无发热和(或)呼吸道症状,无COVID-19疫区旅居史或2019-nCoV感染者(核酸检测阳性者)接触史。(2)血常规、胸部CT检查无异常改变。(3)无聚集性发病史,具备第1项和(或)第2、第3项者可排除。共纳入537例患者,其中男性265例,女性272例;年龄2～83岁,平均(39±14)岁。

二、方法

中山大学附属第三医院粤东医院在启动COVID-19疫情防控体系的第一时间,即在急诊中心设置了独立的发热预检分诊处和普通发热门诊,另在感染大楼(肝病大楼)一楼设置了特殊发热门诊,发热预检分诊处除常规检测体温及其它生命体征外,增加了“流行病学史分诊”,流行病学史分诊内容与国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》同步更新,并以“流行病学史分诊章”的形式体现在门诊病历中,请患者或其家属签字确认以示负责,同时启动急诊绿色通道对患者进行胸部CT检查,胸部CT影像随后通过网络迅速上传至门诊医师站,由首诊医师阅片及时掌握肺部炎症情况,并反馈给医院防控专家组和急诊发热分诊护士。依据COVID-19的临床特征,凡有明确流行病学史,有发热和(或)呼吸道症状且胸部CT扫描表现肺部炎症者及单纯的胸部CT影像显示磨玻璃样改变者,即列为高度疑似患者,由发热预检分诊处分诊至特殊发热门诊,启用负压救护车由专人护送。高度疑似患者及时采集咽拭子和大便进行2019-nCoV核酸检测。

确诊患者依据国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[8]诊断标准,包括:(1)流行病学史:①发病前14 d内有武汉市及周边地区或其他有患者报告社区的旅行史或居住史。②发病前14 d内与2019-nCoV感染者(核酸检测阳性者)有接触史。③发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区或来自有患者报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。④聚集性发病史。(2)临床表现:①发热和(或)呼吸道症状。②具有上述COVID-19影像学特征。③发病早期白细胞总数正常或降低,淋巴细胞计数减少。(3)病原学检测:①实时荧光RT-PCR检测2019-nCoV核酸阳性。②病毒基因测序,与已知的2019-nCoV高度同源。凡具备第1、2项和第3项中的任何一项检测阳性即可确诊为COVID-19。

流行病学史分诊标准同样依据国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[8],并结合广东省及梅州市疫情防控实际情况,具体内容有:(1)发病前14 d内有武汉市及周边地区(含广州、深圳等梅州市以外确诊患者高发地区)或其他有患者报告社区的旅行史或居住史。(2)发病前14 d内与2019-nCoV感染者(核酸检测阳性者)有接触史。(3)发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区(含广州、深圳等梅州市以外确诊患者高发地区)或来自有患者报告社区的发热或有呼吸道症状的患者。(4)聚集性发病史。以“流行病学史分诊章”形式体现在门诊病历中(图1),患者或其家属需逐项确认“有”或“无”,最后签字以示负责。

回顾性分析发热预检分诊处分诊的537例临床资料和分诊结果,观察确诊患者在发热门诊的特异性表现;同时对确诊住院的7例COVID-19患者,就其流行病学资料,入院时临床资料、影像学检查、实验室检查及2019-nCoV核酸检测阳性结果(咽拭子+大便)进行回顾性分析，观察确诊患者的临床特征。

三、统计学分析

结 果

一、发热门诊病例临床资料

分诊至急诊中心普通发热门诊469例(占87.3%),均行胸部CT检查,影像学表现为肺部炎症37例(7.8%),全部患者经咽拭子和大便2019-nCoV核酸检测为阴性;符合高度疑似患者分诊标准分诊至特殊发热门诊68例(12.7%),其中负压救护车接回41例,确诊6例;自行来院就诊27例,确诊1例。确诊患者占特殊发热门诊患者10.3%，均来自高度疑似患者。

二、确诊住院患者临床资料

(一)一般情况

确诊的COVID-19住院患者中,男性3例(42.85%),女性4例(57.15%);年龄25～62岁,平均(41±13)岁。职业分布为:农民1例,公司职员3例,水产业个体经营户1例,高铁服务员1例,家庭妇女1例;患者居住地为湖北省武汉市5例,广东省广州市1例,广东省兴宁市1例。

(二)流行病学情况

全部患者均具有流行病学史,居住于湖北省武汉市疫源区5例,与武汉市疫源区人员有密切接触2例(其中患者5与患者4为母女关系,春节期间同吃同住)。

(三)临床表现

单纯发热起病1例,咽痛1例,咽痛伴发热1例,咳嗽、咳痰、胸闷1例,声嘶1例,鼻塞、咽干1例,乏力1例,入院时病程1～8 d,平均3.7 d。全部患者入院时临床资料见表1。

表1 7例COVID-19患者入院时临床资料

(四)胸部CT检查

全部患者在入院前先行胸部CT扫描,均表现肺部炎症,其中双肺肺炎5例(71.42%),单侧肺肺炎2例(左肺肺炎1例,右肺肺炎1例,占28.58%)(患者2、患者3胸部CT影像学改变见图2)。

图2 COVID-19患者胸部CT影像学表现

(五)实验室检查

外周血象:所有7例患者中仅患者3外周血白细胞计数、淋巴细胞比例和淋巴细胞绝对值减少或降低。C反应蛋白:所有7例患者中仅患者3 C反应蛋白升高,其余正常。全部患者入院时实验室检验结果见表2。

表2 7例COVID-19患者实验室检验结果

(六)首次2019-nCoV核酸检测(咽拭子+大便)

全部患者入院时采集咽拭子和大便,送中山大学附属第三医院粤东医院实验室和梅州市疾病预防控制中心(CDC)进行核酸检测。7例COVID-19患者咽拭子2019-nCoV核酸检测均为阳性,4例同时伴大便2019-nCoV核酸检测阳性,大便核酸检测阳性时间均晚于咽拭子核酸检测阳性1～7 d,平均3.25 d。见表3。

表3 7例COVID-19患者首次2019-nCoV核酸检测(咽拭子+大便)阳性情况

讨 论

鉴于COVID-19传染源隐蔽、传播途径多样化、临床症状差异大、确诊方法有局限的疾病特点[4,9],当前疫情防控难度很大。急诊科处在抗疫一线,作为首先接触患者的前哨站,其发热预检分诊和发热门诊在COVID-19早发现、早诊断环节中的作用至关重要[10]。本研究发现,确诊患者的主要临床特征包括均与武汉疫源区有关(包括武汉疫源区居住史或与疫源区人员密切接触史),具有发热和(或)呼吸道症状等临床症状,胸部CT有肺部炎症表现等,在此基础上,依据流行病学史,明确定义高度疑似患者分诊标准,有助于COVID-19早发现、早诊断,并及时提示医护人员做好自身防护,避免交叉感染。

一、完善急诊科发热预检分诊和发热门诊流程是构建突发公共卫生事件防控体系的重要环节

发热-呼吸道疾病门诊(简称发热门诊)是2003年严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)袭击广东省并向全国多省市传播流行后,根据当时原国家卫生部指示启动的预防、预警机制[12]。有效的预检分诊可以尽早筛查出感染患者和疑似患者,提高医护人员工作效率[13]。中山大学附属第三医院粤东医院在启动COVID-19疫情防控体系的第一时间,即设置独立的发热预检分诊处、普通发热门诊和特殊发热门诊,发热预检分诊及时增加“流行病学史分诊”,定义高度疑似患者分诊标准,自2020年1月25日至2020年2月6日,发热预检分诊处共分诊537例,其中469例分诊至急诊中心普通发热门诊,全部经咽拭子和大便2019-nCoV核酸检测为阴性;68例高度疑似患者分诊至特殊发热门诊,确诊7例,均及时收入感染性疾病科住院,目前已治愈出院5例。全部患者均得到妥善处理,未出现漏诊误诊或医务人员感染事件。

二、明确有无流行病学史,发热和(或)呼吸道症状以及胸部CT肺炎表现是COVID-19早发现、早诊断的关健

7例COVID-19患者临床特征的分析显示,全部患者均与武汉疫源区有关(包括武汉疫源区居住史或与疫源区人员密切接触史),其流行病学史的诊断价值极高;临床表现主要为发热和(或)呼吸道症状(咽痛,咳嗽、咳痰,胸闷,声嘶,鼻塞、咽干,乏力等),入院时病程1～8 d,平均3.7 d,成为诊断COVID-19的重要线索;全部患者胸部CT扫描均表现肺部炎症,其中双肺肺炎占71.42%,胸部CT扫描以其快捷、明晰的优越性,在快速获得COVID-19诊断客观依据方面极具优势。仅1例患者外周血白细胞计数、淋巴细胞比例、淋巴细胞绝对值和C反应蛋白异常;7例COVID-19患者咽拭子2019-nCoV核酸检测均为阳性,4例大便2019-nCoV核酸检测阳性,大便核酸检测阳性时间均晚于咽拭子核酸检测阳性1～7 d,平均3.25 d,消化道感染是COVID-19传播途径多样化的具体体现,有文献报道腹泻可作为COVID-19首发症状[11],提示咽拭子和大便2019-nCoV核酸联合检测有助于减少漏诊。

三、在确诊患者主要临床特征的基础上,依据流行病学史,明确定义高度疑似患者分诊标准,可提高接诊效率,最大限度地减少COVID-19漏诊、误诊,避免交叉感染。

537例患者中,发热分诊护士严格按照高度疑似患者分诊标准,将其中469例分诊至急诊中心普通发热门诊(87.3%),均行胸部CT检查,影像学表现为肺部炎症37例(7.8%),全部患者经咽拭子和大便2019-nCoV核酸检测为阴性；将符合高度疑似患者分诊标准的68例分诊至特殊发热门诊(12.7%),其中负压救护车接回41例,确诊6例；自行来院就诊27例,确诊1例。确诊患者占特殊发热门诊患者10.3%,其中由负压救护车接回的确诊患者占85.7%(6/7),均来自高度疑似患者。提示在发热门诊中及时、准确地识别高度疑似患者,并将此类重点人群纳入重点防控范围,可提高接诊效率,最大限度地减少COVID-19漏诊、误诊,避免医护人员出现交叉感染。

综上所述,在抗击COVID-19疫情的急诊环节,以流行病学史为准绳,结合确诊患者的主要临床特征,明确定义高度疑似患者分诊标准,并据此标准严格分诊,及时、准确地识别高度疑似患者,通过将此类重点人群纳入重点防控范围,可提高接诊效率,最大限程度地减少COVID-19漏诊或误诊,避免医护人员出现交叉感染,作为应对COVID-19疫情的一种策略,值得在重大突发公共卫生事件中推广应用。

本研究的不足之处在于确诊患者较少,可供研究的样本量亦较少(仅有7例),有待于今后联合多中心、增加大样本量的进一步研究。