经皮冠状动脉介入治疗184例ST段抬高性急性心肌梗死患者临床特征分析

顾君 蔡高军

ST段抬高性急性心肌梗死(ST segment elevated acute myocardial infarction,STEMI)是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂后,在血小板激活和聚集的基础上有血栓形成致冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。STEMI发病凶险,病死率高[1]。我国学者统计了2002年至2016年STEMI病死率，无论是城市还是农村,STEMI年龄标化病死率均呈逐年上升趋势[2]。农村男性与农村女性STEMI 标化病死率平均每年增加9.4%和9.9%,并有农村超过城市的趋势[2]。STEMI救治的关键是迅速使闭塞的梗死相关冠状动脉 (infarct-related coronary artery,IRCA)再通、恢复心肌灌注、缩小梗死面积、保护心室功能,从而改善STEMI患者的近期和远期预后[3]。目前STEMI冠状动脉血运重建的方法主要是溶栓疗法和冠状动脉介入治疗。中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[3]指出,在有急诊手术条件的医院优先选择冠状动脉介入治疗STEMI,并将其证据级别指定为Ⅰ类证据B级推荐。

胸痛中心及绿色通道的建设,为尽早开通闭塞的血管争取了时间,有助于STEMI患者的救治[3-10]。我国目前正在大力倡导胸痛中心的建设,不仅局限在一些大的医疗中心,也包括一些有介入治疗条件的基层医院。但是各个地区胸痛中心的建设进度和水平并不一致。特别是在基层医院,面向农村居民,由于受内部及外部条件的限制,胸痛中心的水平更是参差不齐。江苏大学附属武进医院(徐州医科大学武进临床学院)为市属区级医院,自2017年5月开始建设胸痛中心,经急诊绿色通道救治STEMI患者,取得显著的效果。现将2017年5月至2019年4月在江苏大学附属武进医院(徐州医科大学武进临床学院)连续明确诊断为STEMI并行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗的184例STEMI患者的临床特征做回顾性分析,以探讨PCI在基层医院胸痛中心建设中的可行性。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)均经心电图和(或)心肌酶、床边肌钙蛋白Ⅰ及冠脉造影检查确诊STEMI。(2)符合STEMI诊断,并有急诊PCI治疗指征。STEMI诊断标准参照2015年中国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中推荐标准[11]。排除标准:(1)不愿意接受手术治疗。(2)合并出血及终末期肿瘤等病情的不宜行手术治疗者。本研究获得江苏大学附属武进医院(徐州医科大学武进临床学院)伦理委员会批准(批准号201905),所有患者签署知情同意书。

共纳入184例患者的病例资料,其中男性147例,女性37例;年龄27～95岁,平均(63.08±13.16)岁。根据冠状动脉造影结果,罪犯血管为左主干3例,前降支97例,回旋支20例,右冠状动脉64例。手术过程中,有14例植入主动脉球囊反搏装置,16例植入临时起搏器,23例行血栓抽吸术。所有患者从发病至就诊时间为(4.25±3.97)h,门球时间(D-to-B)时间为(76.30±56.85)min;平均每例患者血管病变支数为2(1～3)支,术中植入支架数1(1～1)个;住院期间发生主要心血管不良事件(main adverse cardiovascular events,MACE)46例次(25%)。

二、方法

(一)研究分组

将184例患者按性别和年龄分组:男性组147例,女性组37例;≥60岁为老年组(112例),<60岁为中青年组(72例)。分别比较不同性别和不同年龄段患者的一般资料和临床资料的差异。

(二)PCI治疗

所有患者术前给予双联抗血小板药物:阿司匹林(300 mg嚼服)+替格瑞洛(180 mg口服),在无法获得替格瑞洛时选择氯吡格雷300～600 mg口服。合并低血压者给予多巴胺静脉滴注或者植入主动脉内球囊反搏装置;合并窦性心动过缓或下壁梗死者置入临时起搏电极备用。以Seldinger法建立右桡动脉或右股动脉通路,置入6F动脉鞘,经鞘管注入普通肝素3 000 U(行经皮冠脉动脉球囊扩张术或+支架植入时追加普通肝素至100 U/kg)。先行冠状动脉造影检查,在明确患者罪犯相关血管后行球囊扩张及支架植入术。造影结果由两位经验丰富的手术医师判读分析。冠状动脉病变支数的计算方法参照本课题组既往报道的方法[12]。

三、观察指标

(一)全球急性冠状动脉事件注册评分(global registry of acute coronary events,GRACE)

比较不同性别和年龄患者的GRACE评分差异:根据患者住院期间年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、Killip分级、是否有已知心脏事件、心肌酶标志物、ST段变化等8项临床资料,计算总分,具体方法参照Alnasser等[13]。

(二)基本与临床资料

制作专门电子表格详细记录患者信息,并比较不同年龄和性别的差异。收集的具体资料包括:

1.一般资料:年龄、性别、吸烟饮酒史、既往史、身高、体重、体质指数(body mass index,BMI)。既往史的诊断标准:(1)高血压病:按照《中国高血压防治指南2010》标准[14],患者在非同日两次以上静息状态下测得的上肢血压,SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或者入院前正在服用降血压药物者。(2)糖尿病:按照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》标准[15],具有糖尿病典型症状,同时随机血糖≥11.1 mmoL/L,或加上空腹血糖≥7.0 mmoL/L,或加上,葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmoL/L,或者正在服用降糖药物者。(3)高脂血症:按照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》诊断标准[16],清晨空腹状态下抽取静脉血检查,TC≥5.2 mmoL/L,或者TG≥1.7 mmoL/L,或者LDL-C≥3.4 mmoL/L,或者HDL-C<1.04 mmoL/L,或者正在服用降脂药物者。

2.术前辅助检查指标:心率、收缩压(systolic blood pressure,SBP),舒张压(diastolic blood pressure,DBP),白细胞计数(white blood cell,WBC),血红蛋白(hemoglobin,HGB),血小板(platelets,PLT)、尿酸(uric acid,UA),血肌酐(creatinine,CR),糖化血红蛋白(hemoglobin A1C,HbA1C)、空腹血糖(glucose,Glu),总胆固醇(total cholesterol,TC),甘油三酯(triglyceride,TG),低密度脂蛋白(low density lipoproteincholesterol,LDL-C),高密度脂蛋白(high densitylipoprotein cholesterol,HDL-C),心肌肌钙蛋白(cardiac troponinT,cTNT)。

3.手术治疗相关指标:发病时间、D-to-B时间、血管病变支数和植入支架数及住院期间的MACE事件(包括再发心梗、脑梗、急性左心衰、恶性心律失常及死亡)。

四、统计学分析

结 果

一、不同性别患者间比较

(一)基础与临床资料差异

男性组患者的年龄及HDL-C水平低于女性组(P<0.05),而吸烟、饮酒比例以及BMI、WBC、HGB、UA、Cr水平高于女性组(P<0.05);其余指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同性别经急诊绿色通道行PCI治疗AMI患者的一般资料比较

(二)手术治疗相关指标

不同性别组间发病时间、D-to-B时间、血管病变支数、植入支架数以及住院期间MACE事件发生例次的差异均无统计学意义,见表2。

表2 不同性别经急诊绿色通道行PCI治疗AMI患者的手术情况比较

二、不同年龄年龄段患者的比较

(一)基础与临床资料差异

与中青年组相比,老年组患者的男性、吸烟、高脂血症比例较低,BMI、DBP、WBC、HGB、PLT和TG水平也明显低于中青年组;而高血压占比、HDL-C和GRACE评分明显高于中青年组。见表3。

表3 不同年龄经急诊绿色通道行PCI治疗AMI患者的一般资料比较

(二)手术治疗相关指标比较

老年组及中青年组发病时间、D-to-B时间、植入支架数以及住院期间MACE事件发生例次的差异无统计学意义;而老年组血管病变支数要明显多于中青年组(P<0.05)。见表4。

表4 不同年龄经急诊绿色通道行PCI治疗AMI患者的手术情况比较

讨 论

STEMI是一种常见的急危重症,是冠心病中最危险的一种类型。早期有效的心肌再灌注是改善患者预后、降低病死率的关键。急诊PCI治疗可迅速恢复前向血流,最可能达到完全性血管重建,最大限度减轻血管腔残余狭窄。作为对AMI患者特别是STEMI患者再灌注治疗的手段,直接PCI较溶栓能明显改善患者的预后,已被指南推荐为首选的方法[3]。血管再通的治疗进行越早,患者获益就越大,时间就是心肌,时间就是生命。绿色通道与传统就诊通道不同,具有快速、便捷、简便的优点,可以大大缩短患者就诊和接受治疗的时间,最大限度为患者及时接受抢救治疗提供的条件。

我国的STEMI诊疗指南对直接开展PCI的人员标准和导管室标准做了明确的规定[3]。基层医院主要服务于农村居民,由于受患者综合素质、疾病意识、医疗常识、经济承受能力、发病后到院时间及基层医院的技术和设备条件等因素的影响,往往使STEMI患者失去了最佳的手术时机而造成不良预后或死亡。有条件的基层医院开展急诊PCI是非常有必要的。江苏大学附属武进医院(徐州医科大学武进临床学院)虽为区级基层医院,但地处经济发达的苏南地区,交通发达,医院设施先进,配备先进的心脏导管室,介入科医师的培训都严格按照国家相关规定。自2017年5月争创标准版胸痛中心以来,建立了完整的急性胸痛救治体系,对于符合急诊PCI治疗条件的患者,迅速启动导管室,医护人员迅速到位,缩短了急诊停留时间。特别是部分患者通过胸痛中心网络平台,第一时间给予抗血小板等药物,为患者的进一步急诊治疗争取了时间。

研究表明,不同年龄及性别之间STEMI患者的临床表现存在差异。本研究中的184例急诊行PCI的STEMI患者中男性占比较高[79.89%(147/184)例],且男性患者的年龄及HDL-C水平低于女性组,而吸烟、饮酒占比以及BMI、WBC、HGB、UA、Cr水平显著高于女性组，提示不良的生活习惯可能更易导致STEMI的发生。而从年龄因素来看:较之中青年患者,老年患者的吸烟、高脂血症占比、BMI、DBP、WBC、HGB、PLT和TG水平低,而高血压占比、HDL-C水平高，这又提示老年人脂代谢异常更常见,平时更需要健康管理。组间手术情况及转归中,发现仅老年组血管病变支数高于中青年组,说明老年人冠脉病变范围更广,病情更加严重。

GRACE评分是目前国内外使用最多的评价急性冠状动脉综合征患者预后的评分系统之一。该评分项目包括患者的年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、Killip分级、是否有已知心脏事件、心肌酶标志物、ST 段变化等临床数据,综合评价更加客观。最近,我国一项纳入5 896例非ST段抬高性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)患者的前瞻性、多中心大规模临床研究发现,与心肌梗死溶栓治疗临床试验风险评分(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)系统相比,GRACE评分能显著预测NSTEMI患者的预后,对NSTEMI住院期间病死率预测的ROC曲线下面积为0.79,而TIMI评分则为0.56[17]。王素玲等[18]对189例AMI患者PCI术后随访6个月发现,GRACE评分≥140分是AMI患者PCI术后发生MACE事件的独立危险因素。而叶绍东等[19]发现GRACE评分能有效预测STEMI患者1年的临床预后，GRACE评分越高的患者发生MACE事件的概率越大。本研究中,男性和女性亚组间GRACE评分差异无统计学意义;而老年组GRACE评分明显高于中青年组。但两组患者在住院期间发生MACE事件的差异无统计学意义,考虑出现这一结果是由于样本量小及观察时间短所致。

STEMI患者的心肌缺血时间,不仅包括患者进医院大门到球囊通过开通血管的时间(D-to-B),还包括患者发病至医院就诊的时间(symptom onset to balloon,S-to-B)及院前转运的时间。这些其实都是决定预后的关键因素。江苏大学附属武进医院(徐州医科大学武进临床学院)胸痛中心严格按照国家胸痛中心的建设要求,不断改进。一旦启动胸痛流程,进行介入手术的医护人员能确保在30 min内进行手术。从本研究的资料可以看出,急诊PCI患者的D-to-B平均时间为(76.30±56.85)min,符合我国胸痛中心建设中对D-to-B时间控制在90 min以内的要求,与陈国钦等[20]的研究结果相似。在该胸痛中心的建设过程中,利用医院已有的信息优势,开发了包括急救电子病历子模块、远程急救患者生命体征数据传输子模块、胸痛中心远程急救监护系统、数据统计与挖掘子模块以及时间自动采集软件子模块等在内的新信息化系统,帮助临床医师进一步提升了时间利用效率,在急诊PCI的快速有效救治过程中功不可没[21]。

但也应该注意到,患者从发病至就诊的时间为(4.25±3.97)h,这明显高于一些发达国家,也高于我国某些胸痛中心报道的数据。陈国钦等[20]统计了216例经胸痛中心救治患者的发病至首次医疗接触的时间为(174.3±97.5)min。笔者进一步按照性别及年龄进行分组,发现女性患者发病至首次医疗接触的时间为3(2～7)h>男性的3(2～5)h,老年患者发病至首次医疗接触的时间为3(2～6)h长于中青年3(2～4)h。虽然差异无统计学意义,但可能反应了女性及老年人对胸痛疾病的认识度低,老年人多住在农村,路途较远、交通不便,不可避免造成救治时间的延迟。因此,在强调缩短D-to-B的同时,加强对患者的宣教更加重要,让广大民众知道,当自己或身边有人出现胸痛症状时,应及时呼叫“120”急救中心、尽早就诊。通过政府、媒体的多渠道医学宣教,能为开通血管争取到更多的时间,从而挽救更多的心肌和患者的生命。

总之,依据目前的资料分析,本地区STEMI患者的血运重建时间、院内延迟时间还有缩短的空间,要不断总结急诊经绿色通道行PCI的经验,进一步优化绿色通道设置;将宣教工作由院内转向院外,这对于挽救患者心肌的意义更大。在基层医院,急诊PCI同样可显著改善AMI患者的预后及生活质量。因此,在有条件的基层医院积极开展急诊PCI同样是STEMI治疗首选的办法。