绝经后人乳头瘤病毒感染的宫颈鳞状上皮内病变与阴道微生态的关系

李娜，耿敏，陈丽，刘丽萍

(1.承德医学院研究生学院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心医院妇科，河北 保定 071000)

宫颈鳞状上皮内病变(cervical squamous intraepithelial lesion, SIL)是一组宫颈病变，与宫颈浸润癌的关系十分密切。持续感染高危型人乳头瘤病毒(high risk-human papilloma virus, HR-HPV)是SIL发生的必要因素，SIL反映了宫颈癌发生发展中的连续过程。国内癌症数据2015年的统计结果显示，宫颈癌新发病例中45岁以上人群约7万，占总数的70%[1]。近期研究数据表明中国宫颈癌的高发年龄为35～39岁和60～64岁[2]，中国绝经后女性出现第二个患癌高峰。人乳头瘤病毒(human papilloma virus, HPV)持续感染是SIL发生的必要因素,但并不是所有HPV感染均导致SIL，可能存在其他因素在SIL的发生发展中起某种作用，促使HPV感染，甚至导致HPV持续感染，进一步导致SIL。绝经后卵巢功能衰退，雌激素水平降低，抵抗力下降，阴道微生态较育龄期女性发生明显的改变。有研究认为，育龄女性SIL除与HPV感染有关，还与阴道微生态有关，而关于绝经后HPV感染的SIL与阴道微生态的关系国内外研究很少，本研究对其相关性进行探讨，为HPV感染的绝经后SIL的防治提供临床资料。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2018年4月至2019年4月在保定市第一中心医院妇科门诊就诊的绝经后女性相关情况，HPV阳性伴或不伴薄层液基细胞学检查(thinprep cytologic test, TCT)异常，进一步行阴道镜下宫颈活组织检查，诊断为SIL的122例患者作为病变组，无SIL的129例患者作为正常组。纳入标准：病变组为经宫颈组织病理学确诊SIL,正常组为经宫颈组织病理学确诊无SIL；绝经时间大于1年；都接受了阴道微生态检测。同时满足以下条件：2 d内没有阴道冲洗；3 d内没有阴道放药史及性生活史；30 d内没有系统性使用抗真菌或抗生素等药物。排除标准：患有全身各种免疫缺陷性疾病、使用各种免疫抑制剂或患有恶性肿瘤等免疫缺陷者。病变组患者年龄43～81岁，平均(56.30±6.22)岁；体质量指数(body mass index, BMI)17.58～32.46 kg/m2，平均(23.54±3.25)kg/m2；绝经时间1～33年，平均(6.68±6.42)年。正常组患者年龄48～81岁，平均(57.40±7.40)岁；BMI 18.67～32.46 kg/m2，平均(23.33±2.62)kg/m2；绝经时间1～30年，平均(8.00±7.59)年。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 检测方法

1.2.1 阴道微生态的检测方法

用2支干棉签在阴道侧壁上1/3取得分泌物，一支均匀涂抹在清洁载玻片后，镜下检查是否存在滴虫、菌丝、线索细胞等。另一支放入无菌试管中测定pH值及使用干化学法检测分泌物中的过氧化氢(H2O2)、白细胞酯酶(leukocyte esterase, LE)、唾液酸苷酶(SNA)等。所用试剂盒由北京中生金域公司提供。

1.2.2 阴道微生态判定标准

根据乳酸杆菌、阴道清洁度、高倍镜下WBC计数、细菌性阴道病(bacterial vaginosis, BV)、外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginal candidiasis, VVC)以及滴虫感染进行分类。其中乳酸杆菌分为少或无、中量及大量，后两者归为一组；阴道清洁度分I～II度和III～IV度2组；高倍镜下WBC计数，分为WBC计数≤10个/高倍镜下(highest possible frequency, HPF)组和WBC计数>10个/HPF组；BV、VVC均分为阴性、弱阳性(少量)、阳性，将后两项归为一组；滴虫感染分为(-)、(+)。SNA不显色为正常(-)，显红色或紫色为阳性(+)；LE不显色为正常(-)，显绿色或蓝色为阳性(+)；H2O2>2 mmol/L时显示红色或紫色，为阴性(-)，H2O2<2 mmol/L为阳性(+)，显示蓝色。

1.2.3 阴道镜下宫颈活检方法

本次研究中使用的仪器为SLC-2000B型光学电子数码阴道镜，患者采取膀胱截石位，检查医生从全方位检查外阴、阴道以及宫颈、宫颈阴道部位，并且使用阴道镜的评分系统进行分析，对阴道镜检查异常的进行活检，没有见到明显异常的患者宫颈采取多点(3、6、9、12)进行活检。由具有高级职称的病理科医师进行诊断。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 各种阴道微生态异常情况

将病变组、正常组的阴道微生态各指标进行比较，形态学指标中，2组BV感染比较差异有统计学意义(P<0.05)，病变组阴道清洁度明显降低，阴道中WBC>10个/HPF的比例明显升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)；2组VVC及滴虫感染比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组乳酸杆菌的多少比较无统计学意义(P>0.05)，见表1。功能学指标中，LE阳性、SNA阳性在病变组中发生率增加(P<0.05)，而2组H2O2缺乏的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 SIL与阴道微生态形态学指标的关系

表2 SIL与阴道微生态功能学指标的关系

2.2 SIL发病危险因素分析

Logistic回归分析显示，BV、清洁度差(III～IV度)、WBC>10个/HPF、LE阳性及SNA阳性与SIL明显相关(均P<0.05)，OR及95%CI分别是3.445(1.806～6.571)、2.447(1.463～4.093)、2.446(1.472～4.065)、2.600(1.451～4.657)和3.704(1.594～8.609)，见表3。

表3 SIL发病危险因素分析结果

3 讨论

SIL发病相关因素是多种的，高危型HPV持续感染是SIL发生发展的必要因素。HPV感染很多见，大部分为一过性感染，仅少部分发展为持续感染状态，进一步导致SIL或宫颈癌[3]。由此表明，SIL的发生发展过程中可能受到其他因素的影响。随着流行病学及分子生物学的深入发展，SIL与阴道微生态的相关性引起了国内外学者广泛关注，宫颈细胞学异常的女性大多有阴道菌群失调，宫颈肿瘤发生率更高[4-5]。

阴道微生态是由阴道微生物菌群、解剖结构、局部免疫系统及宿主的内分泌功能共同组成的生态系统。阴道内正常微生物菌群在阴道微生态平衡中扮演着重要的作用[6]，阴道内正常微生物菌群种类繁多，但这些微生物与宿主阴道之间相互依赖，相互制约，并不致病，此外，雌激素、局部阴道pH、乳酸杆菌及阴道黏膜免疫系统也起重要作用。绝经后，卵巢分泌的雌激素减少，阴道复层鳞状上皮变薄，细胞内糖原含量减少，由糖原转化的乳酸减少，阴道pH值上升，变成中性或碱性，这种环境有利于有害病原菌入侵，这些有害病原菌生长和繁殖，促使阴道菌群失调，微生态失衡，甚至导致炎症，更进一步导致癌变的可能[7]。此外，雌激素减少也会导致阴道黏膜的免疫功能下降，尤其是T细胞功能。因此，研究绝经后HPV感染的SIL与阴道微生态之间的相关性具有重要的临床意义。

3.1 BV及代谢物与SIL呈正相关

BV为阴道内乳酸杆菌减少、加德纳菌及其他厌氧菌增加所致的内源性混合感染。目前，多数研究认为BV存在与SIL有关。Gillet等[8]对BV与SIL之间的关系进行了荟萃分析，此项研究共纳入文献19篇，涉及11 556例女性，诊断BV采取了多种方法(Nugent评分、Asmel、改良Asmel以及线索细胞)，得出的结论提示BV与SIL存在正相关(OR=1.51，95%CI=1.24～1.83)。本研究发现感染BV与SIL有关，差异有统计学意义(P<0.050)，本研究与其具有一致性。SNA为厌氧菌的代谢产物，其阳性可辅助诊断BV，本研究进一步研究了SNA与SIL的相关性，结果表明SNA与SIL的发生相关。原因可能是女性绝经后，体内雌激素水平较前明显下降，使阴道内乳酸杆菌的数量减少，微生态失衡，阴道内其他有害微生物大量繁殖，其中有害微生物主要是以加德纳菌为主的各种厌氧菌，这些厌氧菌还可能通过释放这些具有挥发性、致癌性且伴有明显臭味的胺类物质致使阴道微生态发生变化，这些有毒有害的胺类物质长时间局部聚积导致宫颈上皮细胞发生转化，进而发生SIL，甚至癌变。

3.2 乳酸杆菌少与SIL呈正相关

正常情况下，阴道微生态群中的优势菌是乳酸杆菌，除了维持阴道的酸性环境外，还可以分泌H2O2、细菌素及其他抗微生物因子。乳酸杆菌通过竞争排斥机制阻止致病微生物粘附于阴道上皮细胞，同时抑制或杀灭致病微生物，维持阴道微生态平衡。通过判定阴道内H2O2的浓度可以了解乳酸杆菌功能是否正常。在SIL、宫颈癌患者中，乳酸杆菌定植密度明显降低[9]，促进了SIL的进一步发展[10]。在阴道优势菌的统计中，绝经后女性的阴道内乳酸杆菌占43.82%(163/372)，远低于正常育龄女性[11]。本研究2组中，乳酸杆菌少和H2O2缺乏与SIL的发病无关(P>0.050)，可能是因为2组都是绝经女性，阴道中的乳酸杆菌都减少有关。

3.3 炎症与SIL呈正相关

近年来，慢性炎症的长期刺激被认为是各种各样上皮类癌的重要危险因子，阴道分泌物中一般认为WBC>10个/HPF时可能存在炎症。LE阳性提示阴道壁有实质性黏膜受损，可以作为机体炎症反应的标志物，与被破坏的白细胞数量成正比，能间接反映致病微生物的增殖水平[12]。有研究纳入了95例高级别SIL与157例对照组进行比较，宫颈炎以镜检宫颈管刮片中中性粒细胞>30个/HPF为诊断标准，发现宫颈炎在对照组和高级别SIL中的检出率分别为38.40%和51.60%(P<0.050)，提示宫颈炎与SIL相关[13]。本研究发现WBC>10个/HPF和LE阳性与SIL有关，差异有统计学意义(P<0.050)，可能绝经后阴道黏膜变薄、萎缩，局部抵抗力下降，易受致病菌入侵，从而引发炎症。

4 总结

本研究发现，BV、清洁度差、WBC多、LE及SNA阳性与绝经后HPV感染的SIL相关，关于阴道微生态异常，尤其是BV与SIL的因果关系及机制需要利用分子生物学继续研究，关于LE及SNA阳性需要扩大样本量，排除致病菌干扰后探讨。另外，抗病原微生物治疗、应用黏膜修复剂及阴道微生态制剂恢复阴道微生态平衡与SIL的转归是否有关，这方面的研究尚缺乏，这将为SIL的预防和治疗提供新的方法。