腰交感神经毁损治疗下肢血运重建术后疼痛的临床观察

刘华波 赵彩红 陶高见

下肢缺血性疾病是由各种原因导致的下肢动脉栓塞、下肢缺血的一类疾病，包括下肢动脉硬化闭塞症、下肢动脉血栓、下肢动脉炎、血栓闭塞性脉管炎等，典型的临床表现包括下肢发凉、疼痛、间歇性跛行、末端组织坏死、溃疡。严重下肢缺血性患者，需针对原发疾病和缺血本身进行治疗，下肢血运重建手术是其中主要的治疗方法。多数患者在下肢血运改善后疼痛相应缓解，但仍有部分患者接受该治疗后疼痛并不能获得缓解。作者应用腰交感神经毁损对下肢血运重建术后仍疼痛且明显影响其生活质量的患者进行治疗，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2013年1月至2016年12月鼓楼医院接受治疗的血管重建术后持续性下肢疼痛的患者13例，男8例，女5例；年龄28～79岁，平均年龄57岁。右下肢5例、左下肢10例（双下肢2例）。病程6个月～3年，平均（1.8±0.6）年，血管重建术后1～6周，平均时间2.2周。（1）纳入标准：①血管重建术前，符合下肢缺血典型症状，表现为下肢发凉、麻木、间歇性跛行、静息痛、肢端坏疽；②根据Fontaine分期均为Ⅲ～Ⅳ级；③已在外科接受下肢血运重建手术，术后下肢缺血改善，但疼痛剧烈，严重影响患者生活；④所有患者随访满30d；⑤患者签署知情同意书。（2）排除标准：合并有心、肾及造血等系统的严重疾患，以及精神病患者、药物过敏者等。

1.2 方法 仪器：PMG-230型Baylis射频疼痛治疗系统（Baylis公司，加拿大），电子温度计（深圳华略电子有限公司）。腰交感神经穿刺和毁损方法：患者俯卧位，CT扫描确定穿刺点和穿刺路径，常规消毒铺巾，在CT引导下以21G射频套针穿刺达L2椎体下1/3或L3椎体上1/3外侧面，CT确定针尖位置位于椎体前1/3至前1/4，以50Hz频率刺激，并逐渐加大电压，观察患者反应，并可适当调整针尖位置，待确认针尖已接近腰交感神经后，注入含1%利多卡因的造影剂，CT扫描观察造影剂分布满意且患者出现下肢发热、下肢皮温升高、下肢疼痛缓解后，注入无水乙醇2～5ml（见图1）。拔针后患者维持俯卧位至少1h，并监测血压和指脉搏氧饱和度。术中监测患者呼吸、血压、脉搏、指脉搏氧饱和度和体温，以及疼痛视觉模拟评分（VAS）、治疗侧皮肤温度与对侧温度（足底）。围手术期镇痛处理：患肢末端缺血部位给予扶他林乳胶剂外用，至少3～4次/d，避开坏疽部位和伤口；根据患者疼痛情况，可给予口服阿片类镇痛药物，如奥施康定。

图1 CT定位引导下经皮腰交感神经毁损

1.3 观测指标 术前及术后、术后1d、3d、7d及30d静息和活动时VAS评分，患侧和健侧肢体皮肤（足底）温度及奥施康定用量。疼痛程度根据VAS评分可分为：无痛（VAS=0），最剧烈疼痛（VAS=10），轻度疼痛（VAS=1～3），中度疼痛（VAS=4～6），重度疼痛（VAS=7～10）。肢体皮温度差指健侧肢体皮温与患侧皮温之差，如双侧均为患肢，则取同侧上肢皮温与患侧皮温之差。记录有无神经血管及脏器损伤、恶心呕吐、感觉异常、运动功能减退。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以（）表示，比较采用t检验。计数资料比较用卡方检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后静息和活动时疼痛程度分布（见表2）术前61.5%的患者表现为中度疼痛，38.5%的患者为重度疼痛，术后患者疼痛症状减轻，主要表现为轻度疼痛（61.5%），在术后3d、7d及30d时，轻度疼痛以下患者比例达92.3%，30d时各有1例患者疼痛完全缓解及中度疼痛，术前及术后静息和活动时疼痛程度分布差异有统计学意义（P<0.05）。

表1 手术前后静息和活动时VAS评分比较（n）

2.2 患者手术前后口服奥施康定药物剂量分布 术前所有患者均需口服奥施康定镇痛，术后1d 30.8%的患者即停止口服奥施康定，仅局部外用扶他林乳胶剂，疼痛即有缓解；随访30d后，38.5%的患者终止口服奥施康定镇痛，38.5%的患者仅需奥施康定10mg，2次/d维持，仅7.7%患者需要加倍剂量维持，术前及术后口阿片类药物剂量分布差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 手术前后口服奥施康定药物剂量分布（n）

2.3 术前患者皮温差与VAS评分的相关性 术前患肢与健肢皮肤温度差越大，VAS评分越高，两者呈正相关性（r=0.853，R2=0.831，P<0.001）。见图2。

图2 术前皮温差与VAS的相关性

2.4 手术前后VAS评分、奥施康定用量、患肢皮温及皮温差变化 手术结束时静息状态下VAS评分较术前明显减少（P<0.05），随访30d时，静息及运动时VAS评分均显著降低（P<0.05）；术后患者口服奥施康定的用量于3d后较术前明显降低（P<0.05）；患肢皮温于术后1d较术前有所增加，并一直维持到术后30d，差异有统计学意义（P<0.05）；术后皮温差显著缩小（P<0.05）。见表3。

表3 手术前后VAS评分、奥施康定用量、患肢皮温及皮温差（）

表3 手术前后VAS评分、奥施康定用量、患肢皮温及皮温差（）

注：与术前比较，*P<0.05；**P<0.001；***P<0.0001

时间 VSA 奥施康定用量（mg，2次/d） 患肢皮温（℃）皮温差（℃）静息时 活动时术前 6.08±2.79 7.38±2.53 19.62±5.58 34.70±0.96 1.86±0.34术后 4.07±2.21* / / 35.20±0.98 1.19±0.23***术后 1d 3.46±2.81* 4.23±2.45* 11.92±9.90* 35.59±1.07* 0.98±0.25***术后 3d 3.07±2.24* 3.77±2.63* 11.15±8.45* 36.07±1.14* 0.52±0.11***术后 7d 2.46±1.95** 3.46±2.13** 11.15±8.70* 35.82±1.23* 0.76±0.18***术后 30d 2.15±1.02** 2.62±1.22*** 7.69±6.96** 36.13±1.01** 0.4±0.12***

2.5 并发症 所有患者未发生神经血管脏器损伤及恶心呕吐、感觉异常、运动功能减退等并发症。

3 讨论

外周动脉疾病在全球范围超过2亿患者，约2%～3%的患者存在严重下肢缺血，表现为缺血性静息痛、溃疡或坏疽。严重下肢缺血患者常因严重疼痛导致步行功能丧失及生活质量下降，而发生组织缺失的严重下肢缺血患者4年内截肢率达35%～67%［1］。

缺血肢体的血运重建是治疗严重下肢缺血的关键［1］，但血运重建并不意味着患者疼痛症状的相应缓解，相反，临床上有部分严重下肢缺血患者在接受血运重建术后仍感明显甚至剧烈疼痛。顽固性下肢缺血性疼痛原因尚未明确，但可能与以下因素有关：（1）局部缺血因素：小动脉长期痉挛，血管壁因相对缺血而受损害，管壁肥厚、炎性细胞浸润和血栓形成，即使在血运重建后可能不能完全纠正；（2）慢性炎症因素：因局部缺血仍然存在、原有坏疽、溃疡和坏死组织继续释放大量炎性介质，引起疼痛；（3）慢性疼痛及神经病理性疼痛因素：下肢缺血后局部神经损伤引起疼痛且长时间维持导致慢性疼痛，在血运重建后仍然存在。由于以上复杂因素，临床治疗效果常欠佳，甚至服用大剂量阿片类药物也不能缓解疼痛，患者生活质量受到极大影响。同时在纳入本研究的患者中，血运重建术后患肢皮温仍然较低，且顽固性疼痛程度与皮温差呈明显的正相关性。

腰交感神经直接支配下肢动脉，阻断血管运动纤维后可以缓解小动脉痉挛，增加有效灌注量而进一步改善局部缺血从而缓解疼痛［2］。同时，交感神经与感觉神经之间有耦合关系，已经被证明与疼痛密切相关［3-4］，腰交感神经阻滞对下肢慢性疼痛包括神经病理性疼痛的治疗有明显作用［5-7］。

腰交感神经阻滞或毁损是临床治疗下肢缺血性疼痛的重要选择之一［8-9］。腰交感神经阻滞或毁损要求定位准确，穿刺到位，作者采用CT引导定位穿刺，同时应用射频刺激定位，明显提高腰交感神经穿刺的准确性，刺激过程中，部分患者出现下肢温热感或异感。本资料结果显示，通过腰交感神经毁损，多数患者疼痛明显缓解，下肢皮温亦有升高，皮温差有所减少，提示皮温可以作为腰交感神经阻滞后症状改善的客观指标。除腰交感神经阻滞外，辅以局部外用非甾体类药物的方法，非甾体类药物通过抑制环氧化酶（COX）起到消炎镇痛作用，局部应用使药物直接作用于炎症缺血部位，疼痛得到更好较好缓解。