从“中央健，浊阴降”论治慢性肾衰竭

魏民

摘要：慢性肾衰竭（CRF）病因复杂，因积病日久，脾累及肾，水湿内停，影响气血，化生瘀毒，而湿浊瘀毒储留体内所致。因此对于早中期慢性肾衰竭患者，笔者依据“中央健，浊阴降”的治疗原则，主张从中焦脾胃着手，治疗上以健脾补气为主，利湿泻浊、调畅气机、活血通络为辅，本文主要对“中央健，浊阴降”的含义、CRF的病因病机及二者关系进行总结，并附1例典型病案以验证。

关键词：慢性肾衰竭;湿浊瘀毒;临床经验

慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为主要表现的一种临床综合征[1]。根据慢性肾衰竭患者临床特点，中医学可将其归为“水肿”“尿浊”“溺毒”[2]等范畴。笔者在治疗本病时依循“中央健，浊阴降”的理念，重视调理中央脾土，临床获效明显，并将临床经验总结如下，以飨同道。

1“中央健，浊阴降”的含义

脾胃位处中央，以膜相连，足太阴经属脾络胃，足阳明经属胃络脾，两者构成表里配合关系。脾胃同为气血生化之源、后天之本，在饮食物的受纳、消化及水谷精微的吸收、转输等生理过程中起主要作用。脾胃的关系，体现为气机升降相因、水谷纳运相得、阴阳燥湿相济。

《脾胃论》中曰“百病皆由脾胃衰而生也”，说明脾胃之气的盛衰，可以导致其它脏腑的病变，甚至还可威胁人体的生命活动。《黄帝内经》中曰“中气不足，搜便为之变”，即提示了脾胃与肾病的关系。脾胃居中，脾气主升而胃气主降，相反相成，故为脏腑气机上下升降的枢纽。胃主受纳、腐熟水谷，为脾主运化提供前提;脾主运化、消化食物，转输精微，也为胃的继续摄食提供条件及能量，两者密切合作，才能维持饮食物的消化及精微、津液的吸收转输。故“中央健”，则机体气血调和，清浊分流，即清阳升，浊阴降，其他脏腑、肌肉、关节有所充养，邪不入侵，百疾不生。

2 慢性肾衰竭的病因病机

CRF病因复杂，是各种肾脏疾病，如糖尿病肾病、高血压肾病等发展的最终结局[3]。脾胃居中，脾胃纳运功能正常，气机升降协调，则“正气存内，邪不可干”。从中医角度分析来看，脾不升清，胃不降浊，不能及时转输水谷精微、津液及糟粕，因而加重湿浊、瘀血等秽浊之邪的内生。湿浊瘀毒虽源于脾胃升降失常，但作为病例因素，反过来又阻碍全身气机及气血的运行，往往形成恶性循环，进而加重肾功能衰竭的进程。概括来说，本病病位主要在肾，涉及心、肺、脾（胃）、肝等脏腑，其基本病机虚实错杂，包括“虚、水、湿、瘀”四个方面，“虚”为本病之本，“水、湿、瘀”等为标。

张大宁教授认为本病乃久病体虚或先天禀赋不足，兼劳倦过度、饮食内伤、复感外邪，损伤正气，日久迁延而成[4]。CRF病机错综复杂，总属本虚标实，其中本虚以脾肾两虚为主，涉及心、肺、肝等脏腑，标实以外邪、湿浊热毒、瘀血等为主。王永钧教授将CRF演变规律概括为：风湿之邪干预肾主封藏、主水、司开阖的职能（肾风、肾虚）→久病入络、久闭成痹，导致肾络瘀痹及肾微积形成（肾痹）→由体及用，肾的各种气化功能进一步衰减和丧失（肾劳）→病證进展，终致溺毒，甚而累及肾外多个系统[5]。笔者认为脾肾衰败，水湿内停，影响气血，化生瘀毒，而湿浊瘀毒储留体内是慢性肾功能衰竭的发病关键。

3“中央健，浊阴降”与慢性肾衰竭

《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺……水精四布，五经并行，和于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”《景岳全书》谓“脾为土，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气”。首先，笔者认为中央脾土在CRF发病和病机演变过程中占据重要地位，脾为后天之本，气血生化之源。脾胃运化水谷精微，化生气血津液等精微物质滋养各个脏腑器官。若脾失健运，气血生化无源，临床上会出现神疲乏力，贫血等症状。其次，《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”。脾将全身代谢水液由三焦通道，下输膀胱，经肾脏的气化排出体外。若脾气虚弱，运化失职，加之CRF患者肾的气化功能下降，必然导致水液潴留，故CRF患者几乎均存在不同程度的水肿。再者，脾胃位居中焦，通上彻下，斡旋阴阳，升清降浊。升清，谓升其清阳;降浊，即降其浊阴。“清阳”与“浊阴”皆由体内的水谷精微所产生。其清轻升发部分为清阳;浓浊降泄部分为浊阴。脾气升则肾气、肝气皆升，胃气降则心气、肺气皆降。此外，肺主呼气、肾主纳气均需脾胃升降配合，因此中焦脾胃为全身脏腑气机升降的枢纽，脾升胃降才能阴阳交泰。若脾胃升降障碍，则会出现恶心呕吐，脘腹胀满等症。最后，脾胃不仅是气血生化之源，《血证论》曰“气为血之帅”“运血者气也”，脾气健运则运血有力。CRF患者脾气虚弱，运血无力，则出现诸如面色晦黯、舌质紫黯、肌肤甲错等瘀血表现。

4案例分析

胡某，女，56岁，因“乏力半年加重5天”于2019年3月15日天津市河东区中医医院初诊。无高血压、糖尿病史。查体：BP 120/80 mmHg，HR 75次/min，心电图示窦性心律，大致正常。患者面色晦黯，神疲倦怠，纳少，偶恶心，偶胸闷头晕，寐欠安，小便可，大便干，舌暗淡苔白微腻有瘀斑，脉弦细略滑。查肾功能示：肌酐（Cr）103.30 μmol/L，尿酸（UA）552.40 μmol/L，尿素10.53 mmol/L，肝功能、尿常规正常。笔者辨证为脾肾不足，瘀浊内生。治疗上以健脾补肾，活血化瘀，降浊逐秽为主，处方如下：土茯苓30 g、生黄芪30 g、炒白术20 g、山药20 g、当归30 g、香附15 g、桔梗10 g、枳壳15 g、白茅根30 g、川芎20 g、鸡血藤30 g、合欢花15 g、首乌藤15 g、桑寄生20 g、炙甘草6 g。水煎服360 ml日一剂，早晚分服，180 ml/次，共7付。3月22日复查诉乏力、饮食及睡眠均较前缓解，仍大便干，舌淡暗苔白，脉弦滑。故再拟上方7付将土茯苓加量至40 g，再加厚朴15 g以加强通便泻浊功效。3月29日复诊，诉大便正常，纳寐可，故再拟上方14付减合欢花15 g及首乌藤15 g。4月12日复诊，面色红润，未诉明显不适，舌淡红苔薄白，脉弦滑。复查肾功能示：Cr 86.0 μmol/L，UA 397.0 μmol/L，尿素 5.53 mmol/L。3月后电话随访，诉体检复查肾功能正常。

按：血肌酐、尿素氮等代谢产物，中医属湿浊瘀毒[6]。胃的降浊功能正常，则湿浊瘀毒等秽浊之物可排出体外。若因饮食不节或情志不遂等因素导致脾升胃降功能失调，大腸传导糟粕的功能失常，湿浊瘀毒便会蓄积在体内。方中大量使用生黄芪、炒白术、山药、土茯苓、白茅根等健脾补气，泻浊利湿之品，有助于恢复脾胃功能，加强湿浊之邪排除体外。肝主疏泄，调畅气机，方中加用香附、桔梗、枳壳等疏肝解郁，调畅气机之品，有利于协调脾胃升降，脾气健旺，运化正常，全身气血生化有源。再此基础上，方中加用厚朴等下气除满之品，有助于增强胃肠的通降功能以降浊驱废，通便逐秽，使湿浊之邪外泄有路。根据“久病入络”“久病及肾”的理论，CRF的主要病机为脾肾虚衰，湿浊瘀毒内蕴，肾络不畅，属本虚标实之证，而湿浊瘀毒贯穿于CRF病程进展的始终[7]。故方中加用当归、川芎、鸡血藤等行气活血、化瘀通络之品有助于增加肾血流量，促进瘀毒排除体外，改善肾脏的血液动力学，保护残存肾单位，是延缓慢性肾功能衰竭进展的关键。脾肾在生理功能以及病理状况下相互依存、相互影响，并加用桑寄生等滋补肝肾之品，以达到标本同治的作用。

5总结

慢性肾功能衰竭病机复杂，从中医理论讲，多数医家认为CRF是一个正气渐损、邪毒渐盛、正邪相争、邪盛正虚及邪毒内盛、正气衰竭的病理过程。简言之，升降失调为其总机制，脾胃升降相因，为全身气机升降之枢纽。故在慢性肾功能衰竭的治疗中要调治脾升胃降，使全身气机升降有序，阴阳平衡。此外，脾肾关系密切，共同主宰水液代谢，协调气机升降，中央健则充血生精，津液四布。CRF临床症状繁多复杂，笔者执简驭繁，紧抓正虚为本，邪实为标的病机特点，依循“中央健，浊阴降”的理念，重视中央脾土在疾病发生发展中的重要作用，一方面，通调脾胃气机，升降相因，恢复中焦枢纽作用，加强胃肠通降功能，驱逐糟粕，以期气血阴阳调和。另一方面，先后天相互资生，脾肾双调，培土制水，治病求本。

参考文献：

[1]刘晓静，孟令栋，黄萍，等.慢性肾衰竭的中医研究进展[J].实用临床医药杂志，2019，23（1）：129-132.

[2]孙绍昆，李建英.从瘀论治慢性肾衰竭研究概况[J].中医药临床杂志，2019，31（8）：1399-1402.

[3]王慧敏.名老中医段光堂治疗慢性肾衰病临床经验总结[J].中国中西医结合肾病杂志，2019，20（2）：150-151.

[4]焦剑.张大宁教授治疗慢性肾功能衰竭的经验[J].天津中医药，2015，32（6）：325-328.

[5]陈洪宇.王永钧教授治疗慢性肾脏病的临证经验和学术思想[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，8（11）：624-627.

[6]詹文彦，魏福玲，张军华，等.慢性肾衰竭患者钙磷代谢、血肌酐、尿素氮与中医辨证分型的关系探讨[J].中国现代医药杂志，2017，19（4）：30-33.

[7]邹燕勤，孔薇.慢性肾衰竭中医辨治思路[J].江苏中医药，2018，50（12）：1-5.

收稿日期：2019-12-22;修回日期：2020-01-18

编辑/杜帆