针刀及针刀联合其他疗法治疗腰椎间盘突出症效果比较的网状meta分析

王德祥　王世轩

[摘要] 目的 采用网状meta分析方法系统评价针刀及针刀疗法配合其他方法治疗腰椎间盘突出症（LDH）的效果。方法 网络检索以下数据库：PubMed、Cochrane Library、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方数据库、维普数据库（VIP）及中国生物医学文献数据库（CBMdisc），检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，检索关键词：针刀、刃针、腰椎间盘突出症，检索时限为2009年1月～2019年7月。由两位研究者分别筛选文献、提取资料和评价纳入研究的偏倚风险，通过Stata 15.0、ADDIS v1.16.8、Review Manager 5.3軟件进行数据分析。 结果 纳入41项研究，3962例患者，关系到17种干预措施。网状meta分析结果显示：临床总有效率排序靠前的10种干预措施：针刀+中药内服、针刀+手法、针刀+硬膜外注射、针刀+中药外用、针刀+针刺、中药内服、电针、针刀、手法、针刀+功能锻炼。 结论 针刀配合其他疗法在治疗LDH方面优于单一使用针刀疗法，针刀配合手法治疗LDH开展较好，针刀配合中药治疗LDH效果值得进一步研究。

[关键词] 针刀;腰椎间盘突出症;网状meta分析;疗效评价

[中图分类号] R274          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（c）-0172-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effect of needle knife and needle knife combined with other therapies in the treatment of lumbar disc herniation （LDH） by network meta-analysis. Methods The following databases were searched online： PubMed， Cochrane Library， CNKI， Wanfang database， VIP and China biomedical literature database （CBMdisc）. The search was conducted using a combination of subject words and free words. The search keywords included needle knife， sharp needle and lumbar disc herniation. The search time limit was from January 2009 to July 2019. Two investigators independently screened the literature， extracted the data and evaluated the risk of bias in the included studies. Data was analyzed using Stata 15.0， ADDIS v1.16.8 and Review Manager 5.3 software. Results A total of 41 studies with 3962 patients were included， involving 17 interventions. The results of network meta-analysis showed that the 10 ten intervention measures in the order of total clinical effective rate were as followed： needle knife plus internal administration of traditional Chinese medicine， needle knife plus manipulation， needle knife plus epidural injection， needle knife plus external use of traditional Chinese medicine， needle knife plus acupuncture， traditional Chinese medicine internal administration， electroacupuncture， needle knife， manipulation， needle knife plus functional exercise. Conclusion The effect of needle knife combined with other therapies is better than that of needle knife alone. Needle knife therapy combined with manipulation for LDH is well developed. The therapeutic effect of needle knife combined with traditional Chinese medicine on LDH deserves further study.

[Key words] Needle knife; Lumbar disc herniation; Network meta-analysis; Efficacy evaluation

腰椎间盘突出症（LDH）是以腰腿痛为主要临床表现的疾病[1]。针刀是针刺和手术相结合的技术。单纯针刀疗法及相关复合疗法对LDH的疗效明确[2]。本研究通过网状meta分析探究针刀相关疗法治疗LDH的效果，得到概率上效果较好的治疗方法排序。

1 资料与方法

报告参考英国国家卫生与临床优化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）网状meta分析报告规范[3]。

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型  随机对照试验（RCTs）。

1.1.2 研究对象  LDH患者，年龄、性别不限，符合《中医病证诊断疗效标准》中LDH的诊断标准[4]。

1.1.3 干预措施  研究中包含针刀相关疗法。

1.1.4 结局指标  总有效率。

1.1.5 排除标准  ①重复发表文献;②非中、英文文献;③缺少总有效率;④动物实验、综述、述评、毕业论文等;⑤研究中包含手术疗法;⑥未阐述分组方法以及分组方法不正确的RCT。

1.2 检索策略

计算机检索CNKI、CBM、万方、VIP、PubMed、Cochrane Library数据库，检索时限为2009年1月～2019年7月。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行，中文检索关键词：针刀、刃针、腰椎间盘突出症。英文检索关键词：needle knife、lumbar disc herniation。根据每个数据库的检索规则，制订恰当的检索策略和检索式。

1.3 文献筛选和资料提取

使用Note Express 3.2整理相关文献，资料提取内容：①研究的一般情况，包括文献作者、题目、发表日期、患者年龄、样本量。②试验组和对照组各自的病例数、干预措施名称。③观察指标，即总有效率。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

根据Cochrane手册推荐的RCTs偏倚风险评估工具进行评价[5]。

1.5 统计学方法

应用ADDIS v1.16.8进行网状meta分析[6]。使用Stata 15.0软件，通过Egger′s检验评价发表偏倚[7]。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

共检索3892篇，筛选后采用41篇，41篇均为中文文献。筛选流程见图1。

2.2 纳入研究基本特征

纳入41项RCT，3962例患者，涉及17种干预措施，包括电针、封闭、牵引、牵引+中药外用、手法、牵引+西药、硬膜外注射、针刀、针刀+功能锻炼、针刀+手法、针刀+硬膜外注射、針刀+针刺、针刀+中药内服、针刀+中药外用、针刺、针刺+推拿+牵引、中药内服。将以上干预方式与字母对应，具体对应关系为：A，电针;B，封闭;C，牵引;D，牵引+中药外用;E，手法;F，牵引+西药;G，硬膜外注射;H，针刀;I，针刀+功能锻炼;K，针刀+手法;L，针刀+硬膜外注射;M，针刀+针刺;N，针刀+中药内服;O，针刀+中药外用;P，针刺;Q，针刺+推拿+牵引;R，中药内服。纳入RCT[8-48]的组间基线基本一致，见表1。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果

通过Review Manager 5.3的偏倚风险工具得到偏倚风险评价，见图2。

2.4 网状meta分析

2.4.1 一致性检验及收敛性诊断  将数据录入ADDIS v1.16.8进行非一致性检验，一致性检测的P > 0.05，使用4条马尔可夫链，迭代次数200 000次，调整迭代次数20 000次，潜在尺度消减因子（PSRF）数接近于1。

2.4.2 小样本效应评估  应用Stata15，利用Egger′s检验针对偏倚进行分析，test为no small effects P = 0.465，故无偏倚。

2.4.3 总有效率  点和点连线表示干预措施存在直接比较，无连线表示干预措施间无直接比较。圆点的面积表示样本数，线条的粗细度表示研究数目。各干预措施的网状关系见图3。使用ADDIS v1.16.8分析数据可知：①本研究共产生136个两两比较，其中46个差异有统计学意义。②针刀相关疗法效果优于针刺。③针刀相关疗法效果优于手法。④针刀复合疗法优于单纯针刀疗法。结合Rank probability排序表，可以分析出干预措施治疗效果排序，前10名如下：①针刀+中药内服、②针刀+手法、③针刀+硬膜外注射、④针刀+中药外用、⑤针刀+针刺、⑥中药内服、⑦电针、⑧针刀、⑨手法、⑩针刀+功能锻炼。提取Rank probability排序表前10名数据，数值表示干预措施处在某一排序等级的可能性，如干预措施N在Rank 1中对应数值最大，故可以推测干预措施N效果最好，具体数据见表2。

3 讨论

LDH在中国传统医学中属“腰痛”“痹症”，我国LDH的治疗以非手术治疗为主。在非手术治疗中，中医类保守疗法应用广泛[49]。针刀疗法基于弓弦力学，具有切开、分离异常应力点的作用，先恢复人体力学平衡，再依靠人体自身的代偿、修复来治疗LDH[50]。本研究针对近十年来针刀相关疗法治疗LDH进行网状meta分析。总有效率排名第一的为针刀+中药内服，纳入的研究均为中药汤剂配合针刀治疗LDH，汤剂涉及腰痹舒筋汤、独活寄生汤、麻黄附子细辛汤。第二为针刀+手法治疗，针刀治疗软组织，运用正骨手法解决腰椎关节错位，筋骨并重。第三为针刀+硬膜外注射，中西医联合治疗。从本研究可看出，针刀配合手法治疗LDH的研究数目多，是相对热门的研究。在本研究中，针刀配合中药内服被推算出疗效最佳，但样本量和研究数偏少，高水平临床研究发表的时间多为近年，未来需要进一步研究。

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（收稿日期：2020-01-06  本文编辑：李亚聪）