低分子肝素联合口服补液盐在临界性羊水过少中的治疗效果

崔大伟　范徐妃　吕英　季丽梅　郑秀娟　胡旻

[摘要] 目的 探討低分子肝素联合口服补液盐对临界性羊水过少的临床效果。 方法 选取2018年10月～2019年1月浙江省金华市中心医院彩超检查羊水指数（AFI）为5～8 cm的孕妇68例，依据随机数字表法，将其分为观察组（36例）和对照组（32例）。观察组予低分子肝素、口服补液盐Ⅲ治疗;对照组不做处理，临床观察。7 d后比较两组AFI、脐动脉收缩期最大血流/脐动脉舒张期末血流值变化（S/D），统计两组自然分娩率、足月产率、新生儿窒息发生率、产后出血发生率。 结果 治疗后观察组AFI高于治疗前，S/D值低于治疗前;且观察组AFI值高于对照组，S/D值低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;对照组AFI及S/D值与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组自然分娩率、足月产率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组新生儿窒息和产后出血发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 低分子肝素联合口服补液盐对临界性羊水过少有效。

[关键词] 口服补液盐;临界性羊水过少;低分子肝素;水化疗法

[中图分类号] R714.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（c）-0115-04

[Abstract] Objective To study the clinical efficacy of low molecular weight heparin combined with Oral Rehydration Salts on critical amniotic fluid oligohydramnios. Methods From October 2018 to January 2019， 68 pregnant women with amniotic fluid index （AFI） between 5-8 cm were selected for color Doppler ultrasound examination in Jinhua Municipal Central Hospital of Zhejiang Province. According to the random number table method， they were divided into the observation group （36 cases） and the control group （32 cases）. The observation group was treated with Low molecular weight heparin and Oral Rehydration Salt Ⅲ and the control group was given clinical observation without treatment. The changes of AFI and ratio of end systolic peak/end diastolic peak （S/D） in the two groups were observed after treatment for 7 d. Natural delivery rate， full-term birth rate， the incidence of neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage in the two groups were counted. Results AFI values of the observation group after treatment were higher than those of the control group， S/D values were lower than those of the control group， and AFI values of the observation group were higher than those of the control group， S/D values were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. AFI and S/D values in the control group were not significantly different from those before treatment （P > 0.05）. The rates of spontaneous vaginal delivery and term delivery in the treatment group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant（P < 0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of neonatal asphyxia and postpartum hemorrhage between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The Low molecular weight heparin combined with Oral Rehydration Salts has efficacy on critical amniotic fluid oligohydramnios.

[Key words] Oral Rehydration Salt; Critical amniotic fluid oligohydramnios; Low molecular weight heparin; Hydration

羊水过少是产科常见的妊娠期并发症之一，其发病率各家报道略有差别，为4%～5%[1-2]。随着现代超声技术的普及和提高及民众对产前检查的重视，羊水过少的诊出率明显提高。羊水量在36～38周达到最大，后逐步减少，超声测量羊水指数（amniotic fluid index，AFI）≤5 cm为羊水过少，AFI≤8 cm为羊水过少临界值，既往羊水过少治疗主要为水化和羊膜腔灌注[3-4]，水化多通过静脉补液或口服大量清水以增加孕妇体液容量进而增加羊水量，羊膜腔灌注是通过穿刺的方法直接向羊膜腔内灌注生理盐水，快速增加羊水量，但是羊膜腔穿刺有创和操作风险大，而且可能会引起羊膜腔内感染、早产等风险，很大限制其临床应用。因此探索在早期临界性羊水过少时如何通过更加无创、方便、可行的治疗方法恢复羊水量，避免羊水过少成为围生期保健工作的重要内容。本研究初步探索低分子肝素联合口服补液盐针对临界性羊水过少的早期干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2019年1月浙江省金华市中心医院（以下简称“我院”）收治的超声提示临界性羊水过少的孕产妇68例，依据随机数字表法的方法，将其分成观察组（36例），对照组（32例）。观察组年龄24～39岁，平均（31.69±4.00）岁;孕龄32～39周，平均（36.06±1.87）周。对照组年龄23～39岁，平均（30.00±3.77）岁;孕龄33～39周，平均（36.16±1.80）周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

纳入标准：超声检查提示AFI为5～8 cm的单活胎孕妇，胎膜未破，胎心率正常范围，无临产征象。排除标准：AFI<5 cm，多胎，胎儿畸形，胎膜早破，近期口服利尿药，产妇有合并症如糖尿病、高血压、心功能不全等。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受试者均在检查前签署知情同意书。

1.2 方法

两组入院后均常规检查血常规、血型、凝血功能、心电图等，两组孕妇均常规应用地塞米松（天津金耀药业有限公司，生产批号：51905221）6 mg肌肉注射q12h×4次促胎肺成熟，以防无效时急诊剖宫产，两组孕妇均每天行电子胎心监测，超声监测胎儿脐带脐动脉收缩期最大血流/脐动脉舒张期末血流值变化（S/D），嘱孕妇自行计数胎动变化。

观察组给予低分子肝素（河北常山生化药业股份有限公司，生产批号：F402190807）0.4 mL皮下注射qd，口服盐Ⅲ（西安安健药业有限公司，国药准字H20090 205）按说明每包兑水250 mL配成口服补液盐液，口服约2000 mL/d，治疗7 d;对照组按既往常规临床观察[5]7 d，比较两组孕产妇AFI变化及妊娠结局。

1.3 观察指标

①比较两组治疗前后孕妇AFI值;②比较两组治疗前后胎儿S/D值[6];③统计两组新生儿妊娠结局：自然分娩率、早产率、新生儿窒息发生率、产后大出血发生率（诊断标准：胎儿娩出后24 h内，阴道分娩出血量≥500 mL，剖宫产出血量≥1000 mL）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后AFI及S/D值比较

治疗前两组AFI及S/D值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后观察组AFI值高于治疗前，S/D值低于治疗前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;对照组AFI及S/D值与治疗前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后观察组AFI值高于对照组，S/D值低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组妊娠结局比较

观察组自然分娩率和足月产率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;两组新生儿窒息和产后出血发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

3 讨论

羊水作为胎儿母体生存的内环境，直接反应胎儿健康状况。羊水量减少直接影响胎肺发育，引起胎儿生长受限、肢体受压畸形、胎体粘连、早产等，增加围生期风险，分娩过程中因羊水过少，子宫压力传导不均匀引起产程延长、难产、产伤，增加剖宫产概率，产后大出血的可能[5-10]。妊娠早期羊水主要为母体血清渗出液，随着妊娠持续，羊水成分有胎儿胎肺分泌液，胎膜泌尿系排泄，皮肤渗出等组成，因此羊水量亦不断增加，36～38周达到最大，妊娠中晚期羊水量处在生成与吸收的动态平衡中，稍有减少[11]。晚期羊水减少的具体原因尚不明确，既往认为妊娠期母体血液由于妊娠状态及孕激素作用下出现血黏度增加，血液高凝状态，血容量相对不足，同时妊娠晚期胎盘功能下降，胎盘血液灌注不足导致新生儿血容量不足，影响肾脏灌注，尿液生成减少[12]，同时亦有研究发现[13]，羊水减少的产妇胎盘血管内皮生长因子过表达致血管床面积增大，加快羊水吸收，因此既往常用水化疗法以增加孕妇的血液容量改善胎盘灌注而增加羊水量，相对羊膜腔灌注在治疗羊水过少中效果显著，但因需有创穿刺[14]，因此水化疗法更加无创安全，孕妇更易于接受，因此水化疗法作为增加羊水的主要方法，临床正努力向更加早期、无创、方便、高效、安全的方向发展[15-16]。

水化疗法既往临床有两种途径即静脉补液法和经口饮水法，静脉补液法作为既往常规疗法。有研究发现[15-16]，静脈补液法与饮水法在增加羊水量中效果相当。首先，静脉补液疗法能快速增加孕妇血液容量，但亦增加孕妇心脏的容量负荷;其次，静脉补液治疗需静脉点滴限制孕妇活动，因此较静脉补液法，饮水法更接近自然生理状态，而且不会快速增加孕妇血液容量，避免容量负荷快速增加而增加孕妇心脏负荷，对有心脏功能不全的孕妇更加安全，孕妇活动亦不受限，可根据孕妇自身习惯制订灵活的饮水方案，减少孕妇因治疗带来的心理负担，因此该疗法更易于接受，同时该疗法更加符合未来治疗羊水减少的发展要求。饮水法既往研究多应用清水[15]，无渗透压，易形成尿液排出，因此本研究改用口服补液盐Ⅲ，口服补液盐Ⅲ为改进后的口服补液盐，是含多种电解质的1/2张力液体，临床广泛应用在孕产妇孕吐、腹泻、新生儿腹泻等脱水的补液治疗，其补液速度为清水的4倍[17]，同时因含有多种电解质对孕妇电解质平衡影响较少，避免水中毒，同时不易快速形成尿液排出体外，并且临床已经证实对孕妇及胎儿应用安全。肝素在妊娠期高血压、习惯性流产、妊娠期高血压病[18]中应用广泛，且安全有效[15，19]。既往研究认为肝素能抑制纤维蛋白的生成，减少其血管壁沉淀，同时预防胎盘绒毛血管血栓形成，改善胎盘血管供血功能[20]。亦有研究发现肝素抑制胎盘血管壁血管内皮生长因子表达，抑制胎盘血管床面积增多，减少羊水[13]，同时低分子肝素不通过胎盘，对胎儿影响较小，且低分子肝素较普通肝素具有更好地抗凝效果，且不增加围生期出血风险[1，21]。既往对羊水减少的治疗中强调补液的重要性，未重视在羊水减少中改善胎盘功能的重要性，而本研究首先改进既往补充清水为补充一定张力口服补液盐水化的基础上使用低分子肝素改善胎盘功能，利于补充入孕妇体内的液体容量更快通过胎盘形成羊水增加羊水量。

临界性羊水过少既往主张临床观察，亦有多项研究未明确区分羊水过少与临界性羊水过少，一同纳入羊水过少患者中采取相同治疗，笔者认为临界性羊水过少不同于羊水过少，但其随着羊水进一步吸收可能发展为羊水过少。因此围生期临界性羊水过少早发现、早治疗，对减少围生期并发症意义重大[22]。本研究发现对临界性羊水过少孕妇采用口服补液盐加低分子肝素治疗后产妇获益。

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（收稿日期：2019-12-24  本文编辑：刘明玉）