初次与再次Ⅰ型鼓室成形术疗效分析

康尧杰 张路

Ⅰ型鼓室成形术即鼓膜修补术，是其他各型鼓室成形术的基础，是耳鼻咽喉科常规手术。目前，尽管鼓膜修补的外科技术已经十分成熟，但鉴于各种因素影响，术后再穿孔发生率高达 10%～20%[1，2]。据文献报道[3，4]，再次Ⅰ型鼓室成形术与初次手术相比，在术后鼓膜愈合率、听力疗效方面尚有较大差异，然而，Fukuchi等[5]并不支持上述观点，意味着目前对再次Ⅰ鼓室成形术的预后缺乏共识。因此，本研究对初次与再次Ⅰ型鼓室成形术后鼓膜愈合率、听力疗效进行对比，旨在比较初次和再次手术的短期疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选取2016年1月～2018年12月间，在恩施自治州中心医院接受单耳Ⅰ型鼓室成形术的64例(64耳)初次及70例(70耳)再次手术患者为研究对象，初次手术组中，男21例(32.8%)，女43例(67.2%)，年龄14～62岁，平均37.2±12.7岁，左耳33例，右耳31例；再次手术组中，男27例(38.6%)，女43例(61.4%)，年龄18～58岁，平均35.9±12.1岁，左耳37例，右耳33例。两组在年龄、性别、手术侧别和穿孔大小等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①诊断符合中耳炎临床分类及手术分型指南(2012)，为化脓性中耳炎引起鼓膜穿孔，且干耳时间均在1个月以上；②外伤性鼓膜穿孔经观察3个月不能自愈者；③听力检查显示为传导性聋，听骨链完整，不同位置的鼓膜穿孔且≥鼓膜面积的50%；④咽鼓管功能良好，本研究中两组患者术前均仅采用角度耳内镜初略观察咽鼓管鼓室口及鼓室腔情况良好，颞骨CT扫描示乳突及鼓室内均无明显病变；⑤初次手术和再次手术之间的时间间隔至少6个月；⑥患者及家属同意参与本次研究，签订知情同意书，并经医学伦理委员会批准。

排除标准：①存在外耳道闭锁、耳廓畸形、异常分泌物等影响术后听力恢复病症者; ②因非慢性化脓性中耳炎导致的听力下降者和听力检查无残余听力者；③合并全身性疾患，如：糖尿病、严重高血压、凝血功能障碍或其他先天性免疫系统疾病对本手术有影响的患者。

1.2手术方法 两组均常规作耳后切口，依次切开皮肤、皮下至骨皮质表面，分离显露颞肌筋膜，切取合适大小挤压平整后自然晾干备用(初次手术已经取过颞肌筋膜的患者，仍可成功再取同侧的颞肌筋膜)；分离外耳道皮片，置入牵开器，如鼓膜暴露不佳或视野受限，磨除部分外耳道后壁及上壁骨质，扩大骨性外耳道，在显微镜下充分暴露穿孔鼓膜，于穿孔边缘及内侧面制造新鲜移植床，探查鼓室后先将明胶海绵碎块填塞鼓室内，适当修剪颞肌筋膜，使其比鼓膜穿孔面积大1/3左右，以内植法修补鼓膜，复原外耳道皮瓣后，再填塞明胶海绵，碘仿砂条填塞术腔，缝合耳后切口，无菌敷料及绷带包扎切口。

1.3随访及结果判定 术后随访6～10个月。鼓膜愈合定义为中耳通气良好，鼓膜(移植膜)无回缩，鼓膜完整。所有患者术前、术后6个月均进行纯音听阈测试，测试0.5～4 kHz的气、骨导阈值，计算气导纯音平均听阈(pure tone audiometry,PTA)及气骨导差(air-bone gap, ABG)平均值，比较手术前后PTA及ABG平均值。

2 结果

再次手术组与初次手术组鼓膜愈合率分别为78.6%(55/70)和96.9%(62/64)，前者低于后者，差异有显著统计学意义(P<0.01)。两组中鼓膜修复成功者0.5～4 kHz PTA和ABG见表1，可见尽管初次手术组术后0.5～4 kHz PTA和ABG均小于再次手术组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 再次与初次手术组中鼓膜修复成功者术前、术后PTA及ABG比较

再次手术组中50例(90.9%，50/55)、初次手术组中58例(93.5%，58/62)患者术后ABG≤30 dB；再次手术组42例(76.4%，42/55)、初次手术组52例(83.9%，52/62)患者术后ABG≤20 dB，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

Ⅰ型鼓室成形术是目前临床上治疗鼓膜穿孔的常用方法，对改善因鼓膜穿孔所致的传导性听力下降，预防经外耳途径导致的中耳感染等均具有良好的效果。鼓膜修补愈合病理机制研究表明，无论是鼓膜上皮层还是纤维层的愈合，移植材料在修复愈合过程中发挥着重要支撑作用[6]。以往报道使用颞肌筋膜作为移植材料的Ⅰ型鼓室成形术术后鼓膜穿孔愈合率为5%～97%[7～9]。关于使用颞肌筋膜再次行Ⅰ型鼓室成形术后愈合情况，Veldman等[10]报道389例患者再次手术后，鼓膜穿孔愈合率为90%；芬兰的一项对比研究[11]中，再次手术的鼓膜穿孔愈合率仅为79%，而初次手术的愈合率为88%。本研究中，再次和初次手术术后鼓膜穿孔愈合率分别为78.2%和96.6%。

本研究中，两组均选择颞肌筋膜作为修复材料，再次手术者仍再取同侧的颞肌筋膜，很难避免初次手术术野瘢痕增生组织，李荟元[12]研究证实，瘢痕增生早期组织中血管明显增多，血流量增加，血供丰富，而后期血管数量减少、闭塞退化导致组织缺氧缺血，因此，选择带有瘢痕增生组织的颞肌筋膜作为再次手术移植材料，新鼓膜萎缩穿孔的风险增加。Chang等[13]亦证实，瘢痕组织作为Ⅰ型鼓室成形术移植材料早期可达到颞肌筋膜相同效果，但远期效果尚不肯定。另一方面，再次手术时移植床也有瘢痕组织增生、钙化斑形成、原移植膜残留等，均可致移植床微血管损伤、血供差，增加了再次手术移植鼓膜成活不良、再穿孔的风险。因此对于再次手术病例，应注意清除残留的移植鼓膜，以充分显露纤维鼓环，彻底清除移植床的瘢痕、钙化斑及其他粘连病灶组织。

初次手术后，耳道、鼓膜和鼓室内情况有较大变化，术耳原有条件和正常解剖结构发生变化或破坏，增加了再次手术的难度和失败风险。Landsberg等[14]比较慢性化脓性中耳炎患者和干性鼓膜穿孔患者行初次、再次Ⅰ型鼓室成形术的效果，结果表明，再次手术对鼓膜愈合有负面影响。本研究发现部分初次鼓膜修复失败者术腔存在不同程度粘连，但再次手术失败者鼓膜与鼓岬粘连、锤骨柄与鼓岬粘连更为严重，提示再次手术致鼓室内环境变化和鼓岬黏膜损伤的风险更高，从而造成移植鼓膜内陷并与鼓岬粘连，势必影响其与外侧残余鼓膜及移植床的接触和重叠，进而影响移植鼓膜的愈合。有报道认为软骨有比较好的机械稳定性，可对抗中耳负压，防止粘连，特别适合Ⅰ型鼓室成形术失败的病例[15]。因此，对于再次手术病例，术前对术耳的评估以及移植材料的选择都至关重要。

咽鼓管功能正常是Ⅰ型鼓室成形术的前提，对移植鼓膜的成活有重要影响，约有25%的Ⅰ型鼓室成形术失败可归因于咽鼓管功能不良[16]。李慧林等[17]通过回顾性分析203例Ⅰ型鼓室成形术患者的结果，发现术前咽鼓管功能与术后鼓膜愈合率有明显的相关性。本研究中，追问两组鼓膜修复失败患者的病史，部分患者存在不同程度的鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉病史，值得特别指出的是部分再次手术修复失败患者随访发现咽鼓管咽口黏膜肿胀、狭窄封闭。说明术前应全面而精确检查咽鼓管功能状况，并采取相应措施促进咽鼓管功能恢复，对于咽鼓管功能障碍的患者不可轻易行Ⅰ型鼓室成形术，尽可能降低术后再穿孔的概率。

Ⅰ型鼓室成形术系一精细操作, 尤其是再次手术，许多环节上的处置不当可导致手术成功率降低，除上述因素外，影响手术效果的还有耳道狭窄、移植膜大小、术后是否感染、耳漏、胆脂瘤、肉芽组织、鼓室成形有无伴乳突切开术、患者年龄、听骨链状态、对侧耳状况、术者经验等诸多因素[6]。此外，移植材料瘢痕组织增生，其层次欠佳，质地、厚薄不均，对术后听力情况亦有不同程度影响。Djalilian等[18]使用不同移植材料的对比研究结果显示，再次和初次Ⅰ型鼓室成形术后ABG≤20 dB者分别占比69.5%和81.1%，初次和再次手术前后ABG差异的原因之一是在再次手术中使用带瘢痕的组织作为移植材料，而初次手术使用正常的颞肌筋膜。本研究中，两组再次、初次术后鼓膜修复成功者ABG≤20 dB者分别为76.4%和83.9%，ABG≤30 dB者分别为90.9%和93.5%，两组术前、术后PTA、ABG的差异均无统计学意义(P>0.05)，表明术后两组病例在鼓膜完全愈合的前提下，耳道、移植鼓膜、鼓室情况均达到术后最佳状态，术后听力可趋于恢复正常。

本研究结果表明，尽管初次手术组的鼓膜愈合率明显高于再次手术组，但再次手术组与初次手术组术后听力提高的效果相当，提示再次手术前须仔细评估影响鼓膜愈合的原因和不利因素，针对具体情况加以正确处理，再次手术组修复成功者仍能获得与初次手术组相同的听力效果。本研究的主要局限是随访时间相对较短；均采用颞肌筋膜作为移植膜，缺乏不同修复材料的对比研究；仅评估鼓膜穿孔面积≥50%的患者，虽然纳入鼓膜穿孔大小相近耳有更好的可比性，但穿孔面积较大可能导致较高的移植失败率。今后，需纳入不同大小的鼓膜穿孔患者、使用不同的修复材料进一步研究，并延长随访时间，以便更准确评估和比较初次与再次Ⅰ型鼓室成形术的有效性和安全性。