大前庭水管综合征儿童声诱发短潜伏期负波特征分析*

赵雅雯 龙越 李颖 金欣 周怡 郑之芃 刘一迪 耿江桥 刘海红 倪鑫

大前庭水管综合征(large vestibular aqueduct syndrome，LVAS)是导致感音神经性听力损失最常见的先天性内耳畸形，患者常于2岁左右发病，主要表现为波动性听力下降；既往统计资料表明其发病率在感音神经性聋中占1.5%，占先天性内耳畸形的31.5%[1, 2]。听性脑干反应(auditory brainstem evoked response, ABR) 是一种常规听力检查方法，可有效、客观地获得受试者裸耳反应阈以及定位病变部位。1996年Mason等[3]进行ABR检查时发现潜伏期在3 ms左右记录到一个具有特征性的负反应波；None 等[4]首次将此负反应波命名为声诱发的短潜伏期负反应(acoustically evoked short latency negative response，ASNR)，且对其起源进行研究，发现其可能来源于球囊和前庭神经核；周娜等[5]对5 622例(426例重度聋)受试者进行研究，探索ASNR引出强度与起源，结果提示ASNR可能与前庭功能有关；兰兰等[6]发现ASNR的出现提示前庭水管扩大，且王秋菊等[7]研究发现，在行ABR检测具有ASNR的受试者中，76%可能为LVAS患者，由此推荐将ASNR列入到LVAS的规范化诊断流程。但目前国内外对于低龄、重度极重度听力损失儿童LVAS患者的ASNR研究较少，因此，本研究旨在通过分析LVAS患儿的ASNR特征，探讨此类患儿ASNR的引出率、潜伏期以及与年龄的关系，为ASNR用于儿童LVAS患者的诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 61例经首都医科大学附属北京儿童医院确诊的LVAS儿童纳入本研究，其中56例(112耳)为重度极重度感音神经性听力损失，男34例，女22例，诊断时年龄8～170月，平均35.25±33.53月，双耳听性稳态反应(auditory steady-state response, ASSR)反应阈为90～105 dB nHL，平均96.92±10.55 dB nHL(由于测量仪的限制，本研究定义100 dB nHL无反应波形者阈值为105 dB nHL)； 5例为中重度听力损失，男2例，女3例，诊断时年龄11～71月，平均34.60±22.70月，双耳ASSR反应阈为60～80 dB nHL，平均58.50±5.51 dB nHL。所有对象中耳功能均正常。61例中，12例(24耳)伴其他内耳畸形。

1.2研究方法

1.2.1影像学LVAS诊断标准：高分辨率颞骨轴位CT扫描示前庭水管中段最大管径宽度>1.5 mm, 前庭水管外口宽度>2.5 mm[8]。

1.2.2ABR测试及ASNR判断标准 ABR测试在电屏蔽室内进行，均采用Interocoustics Eclipse客观听觉测试平台系统，刺激声为交替短声，最大刺激强度100 dB nHL，叠加次数2 000次，刺激速率19.9次/秒，滤波范围100～3 000 Hz，耳机为ABR3A插入式耳机。将电极片分别固定于前额近发际线处、眉心及两侧乳突位置，电阻≤3 kΩ。ASNR判定标准:在高刺激强度(刺激声强度>80 dB nHL)时，大约3 ms时记录到一个特殊的“ Ⅴ”形负波，偶见波Ⅰ波形分化差或消失；随着刺激声强度减小，ASNR潜伏期逐渐延长并可被重复，波Ⅴ后移或消失[9]。

1.3统计学方法 采用SPSS24.0软件进行统计学分析，采用Wilcoxon秩和检验分析不同刺激声强度下ASNR潜伏期是否有差别，并运用Spearman相关分析ASNR潜伏期与评估时年龄的关系，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.156例(112耳)重度极重度听力损失LVAS儿童ASNR引出率及潜伏期 刺激声强度为100 dB nHL时，85耳引出ASNR，引出率为75.89% (85/112)，平均潜伏期为2.79±0.33 ms；刺激强度为90 dB nHL时，55耳引出ASNR，ASNR引出率为49.11% (55/112)，平均潜伏期为3.22±0.25 ms。两种刺激声强度下的ASNR潜伏期差异有统计学意义(P<0.05)，即随刺激声强度增加，ASNR潜伏期缩短。典型LVAS儿童ASNR波形图见图1。

图1 1例LVAS儿童ASNR波形图

2.25例中重度听力损失LVAS患儿ASNR引出率及潜伏期 在刺激强度为100 dB nHL时，5例中重度听力损失LVAS患儿均能引出ASNR反应,平均潜伏期为2.74±0.20 ms(表1)。

表1 5例中重度听力损失LVAS患儿ASNR引出情况

2.3LVAS伴其他内耳畸形患者ASNR引出率及潜伏期 12例(24耳)(24/114)前庭水管扩大伴其它内耳畸形者ASNR引出情况及潜伏期见表2，在刺激声强度为100 dB nHL时，13耳引出ASNR，引出率为54.17% (13/24)，平均潜伏期为2.93±0.46 ms，其中伴Monidi畸形的5例(10耳)患儿ASNR引出率为90% (9/10)；2例(4耳)伴半规管不全或伴前庭畸形者均引出ASNR；5例伴内耳多发畸形的患儿全部未引出ASNR。

表2 12例(24耳)LVAS伴耳蜗畸形患儿的耳蜗畸形类型及刺激声强度为100 dB nHL时的ASNR潜伏期

3 讨论

目前国内外对于ASNR引出率和潜伏期尚未达成定论，张宇等[10]研究显示50% LVAS患者可引出ASNR，平均潜伏期为2.56±0.39 ms(刺激声强>85 dB nHL)；张波等[8]报告50.6%(89/176)LVAS患者可引出ASNR，刺激声强为95 dB nHL时, 平均波潜伏期为3.04±0.29 ms，在90 dB nHL时为3.12±0.28 ms；郝剑萍等[11]研究发现LVAS患者ASNR引出率为54%；田从哲等[12]发现LVAS患儿ASNR引出率为70.83%(68/96耳)，其平均潜伏期为3.19±0.48 ms；兰兰等[6]研究结果显示单纯前庭水管扩大(enlarged vestibular aqueduct, EVA)组ASNR引出率为75.71%(62/106)，潜伏期为3.26±0.57 ms；本研究结果与兰兰的研究结果相似，本组LVAS患儿ASNR引出率为75.89% (刺激声强度100 dB nHL)，且随着刺激声强度降低，ASNR平均潜伏期延长；与EVA患儿相比，伴其它内耳畸形的前庭水管扩大患儿的ASNR引出率较低(54.17%)，平均潜伏期延长；且中重度听力损失LVAS儿童在高强度声刺激下也可引出ASNR。且刺激声100 dB nHL时ASNR潜伏期较刺激声强为90 dB nHL时短，两者之间有统计学差异(P<0.05)。

Liu等[2]对175例重度听力损失患者进行了ABR测试，并将对象分成EVA组、无内耳畸形组和其他内耳畸形组，结果提示EVA组的ASNR引出率高于其它两组。本研究结果显示LVAS伴多发内耳畸形患儿ASNR的引出率低于单纯EVA儿童，说明ASNR与EVA高度相关，但可能受到其他畸形的影响。另外，本研究结果显示LVAS伴半规管不全或者前庭畸形儿童ASNR引出率与单纯EVA相似，可见，ASNR可能不受半规管和前庭畸形的影响。关于ASNR的起源，Nong等[4]首次提出球囊和前庭神经核分别是ASNR外周起源感觉器和电位起源神经核的假说，随后Zagolski[13]和Emara[14]等研究表明ASNR起源于球囊，它的存在依赖于球囊的健康状态，而与其它部位无关[15, 16]，因此LVAS伴半规管不全或前庭畸形的儿童ASNR引出率和潜伏期与单纯EVA无异，但伴多发内耳畸形可能会导致球囊受损，因此不能引出ASNR。

既往研究认为ASNR的引出高度提示LVAS，王秋菊等[7]认为引出ASNR者有76%可能性提示受试者为LVAS，郝剑萍[8]、张波[11]等认为ASNR是大前庭水管综合征患者特征性表现之一；但杨甜等[17]对正常听力且无前庭系统病变的20例40耳进行研究，通过气导强声(85～105 dB nHL)刺激，并配合骨导噪声掩蔽，以消除听觉成分(ABR各波)的出现，从而在正常听力人群中引发出ASNR，引出率为30%，平均潜伏期为3.11±0.15 ms，这是因为ASNR起源于球囊和前庭神经核，其功能正常就能引出ASNR，因此轻度甚至正常听力者也能引出ASNR[18]。但是在临床常规ABR检测中，由于受其波形(I ～V波)的干扰，ASNR分化不明显，因此虽然前庭功能正常且听力正常者可以引出ASNR，ASNR也不能被判别出；此外，LVAS患者的球囊斑对声刺激的敏感性比正常人高，这可能是由于前庭水管扩大使内耳压力增加，从内侧推动镫骨底板，使得镫骨足板与球囊接触面积增大,从而导致球囊斑对声刺激的敏感性提高[19]。同样的机理使得LVAS患者相较于正常人更易引出ASNR，因此在常规未掩蔽测试条件下，高强度刺激亦可引出ASNR，故ASNR的引出可提示受试者患有LVAS的可能。